segunda-feira, 24 de março de 2014

EPISTAXE: O QUÊ ESSE SANGRAMENTO EXIGE?

ANATOMIA DAS VIAS RESPIRATÓRIAS






O sistema respiratório se inicia com o nariz, que é dividido em cavidades direita e esquerda, sendo dividido pelo septo nasal. É dividido também em nariz externo e interno. O septo nasal é composto por:
·                    Lâmina perpendicular do etmoide;
·                    Vômer;
·                    Cartilagem do septo.

Com exceção do vestíbulo, todo o nariz é revestido por túnica mucosa, que é firmemente agregada ao periósteo dos ossos que compõe o nariz. O teto do nariz é composto por parte do ossos etmoide, esfenoide e nasal.

Fossas nasais são divididas em 3 porções: vestíbulo (tec. Epitelial estratificado não queratinizado), a área respiratória (célula colunar ciliada, células caliciformes, células em escova, células basais e granulares) e área olfativa (células de sustentação, células basais e neurônio bipolares). Os seios paranasais também possuem cílios, e possuem epitélio pseudo-estratificado colunar ciliado.

A laringe é um conduto irregular formado por cartilagens unidas por tecido conjuntivo fibroelástico. Nas pregas vocais e epiglote, já que vai haver atrito, o tecido é estratificado não queratinizado. O restante é respiratório.


SUPRIMENTO ARTERIAL DO NARIZ

FIGURA 02: principais vasos relacionados com a epistaxe.

Os ramos em questão são: artéria esfenopalatina, artérias etmoidais anterior e posterior, artéria palatina maior, artéria labial superior e ramos nasais da artéria facial. Na parte anterior do septo nasal encontra-se uma área rica em capilares chamada de área de Little, onde se encontra o plexo de Kisselbach. Esse plexo drena para as veias esfenopalatina, facial e oftálmica. Uma das funções do plexo é de termorregular o corpo, pois ele disponibiliza calor para aquecer o ar que entra nos pulmões.

O nariz se continua com a faringe, que possui sua maior porção direcionada à função da deglutição. É formada em três porções: superior, que possui as comunicações com o nariz, com a orofaringe e com os óstios da tuba auditiva; a porção intermediaria ou orofaringe vai do palato mole até o osso hioide. Essa porção serve de passagem tanto do ar, como do alimento; a laringofaringe continua até o esôfago anteriormente e com a laringe posteriormente.

Na faringe há presença de tonsilas, que recebem ramos das artérias facial, lingual, palatina ascendente e descendente e faríngea ascendente. Os dois maiores vasos que participam da rede sanguínea da faringe são a artéria tonsilar e a veia palatina externa. Daí conectando a faringe com a traqueia está a laringe, esta detentora das cordas vocais, assim como servindo para a condução de ar. Ela se estande à altura de C3 a C6 e se constitui em nove cartilagens, dentre as quais estão a tireóidea – a maior de todas – e a cricoidea. Os dois terços inferiores das cartilagens da laringe se fundem anteriormente para formar uma proeminência chamada de pomo de Adão ou proeminência laríngea. A cartilagem cricóide tem formato de anel de sinete, com a porção anterior sendo formada pela cartilagem e a porção posterior sendo formada por fibras que formam a lâmina. Mesmo sendo menor em relação à cartilagem tireóide, a cricóide é mais espessa e mais resistente, sendo ainda a única que forma um anel completo. 

As artérias que suprem a laringe se formam a partir das artérias tireóideas superior e inferior, sendo então chamadas de laríngea superior e laríngea inferior. Já as veias seguem a direção contrária, estando na laringe como veias laríngeas superiores e inferiores e drenam para as veias tireóideas superior e inferior.

Da mesma forma incompleta são os anéis da traqueia. Essa incompletude é preenchida pelo músculo traqueal. Ela se inicia a nível de C6, onde termina a laringe e acaba a nível de T4 a T5, onde se dividem os brônquios. Dentre os vasos mais importantes próximos à traqueia estão as carótidas comuns. A traqueia se divide em brônquios principais direito e esquerdo numa região denominada carina.  O brônquio principal direito é mais vertical, curto e a mais largo em relação ao esquerdo.  Esses brônquios se dividem em brônquios lobares, que por sua vez se subdividem em bronquíolos, esse sendo a única porção não constituída por cartilagem. Segue-se então os ductos alveoáres, continuando como um conjunto de estruturas em cachos de uva denominado alvéolos.


EPISTAXE

                                                          FIGURA 03: evidência clínica da epistaxe.

Epistaxe tem incidência bimodal, ocorrendo raramente nos lactentes e evoluindo para o primeiro pico aos 7-13 anos de idade, com segundo pico na velhice aos 50-80 anos devido a alterações vasculares. Na infância 80% dos sangramentos ocorrem na porção anterior da cavidade nasal no plexo de Kisselbech. Essa porção anterior é uma das possibilidades, a saber: anterior, superior e inferior. O sangramento anterior costuma vir do citado plexo, onde existem muitas artérias anastomosadas vindas das etmoidais, da palatina ascendente, da esfenopalatina e do ramo septal da labial superior. O sangramento também pode advir de veias próximas ao plexo de Kisselbach. O sangramento posterior vem das artérias esfenopalatina e a superior vem das artérias etmoidais.

Expistaxe costuma ocorrer nos meses mais frios e secos e as causas mais comuns são: 1- causa nasal pode ser devido a trauma por atrito digital, infecção, sinusites, alterações anatômicas como o desvio acentuado das fossas nasais que causa maior atrito entre o ar e o epitélio determinando ressecamento das mucosas e fragilidade dos vasos, ar seco, poeira, substâncias irritantes, tumores e iatrogenias durante a passagem de sondas; causa vascular pode ser hipertensão arterial por aumento da pressão e fragilidade dos vasos característica da idade e arteriosclesrose; causas por discrasia sanguínea são hemofilia, leucemia, anemia, púrpura trombocitopênica; e causas diversas são gravidez, trauma e tumores.


QUADRO CLÍNICO E TRATAMENTO

Na maioria das vezes se manifesta com o paciente em posição ortostática. Os sangramentos anteriores surgem pela narina e tendem a ser de baixa intensidade. Os sangramentos posteriores podem surgir da parte oral e nasal da faringe, geralmente advindo de vasos mais calibrosos e por isso costumam ser mais intensos. A depender da quantidade de sangue perdido e do momento, como no sono, o paciente pode engolir e posteriormente cursar com hematêmese ou hemoptise caso haja aspiração.

A causa mais comum na criança é o trauma digital. Corpo estranho também é comum, geralmente com sangramento unilateral e com modificação da secreção para purulenta e fétida. A dor sempre vai ocorrer. Em determinadas doenças infecciosas como o sarampo, o paciente cursa com fragilidade vascular e sangra espontaneamente. Em crianças e adolescentes do sexo masculino com sangramento intenso deve-se desconfiar de angiofibroma juvenil e tumores. O sangramento pode ocorrer também por realização de biopsias e costumam assustar.

O angiofibroma, também conhecido como nasoangiofibroma, é um tumor benigno, sangrante e que ocorre na nasofaringe, ou seja, na região posterior do nariz de algumas pessoas jovens do sexo masculino. Esta doença ocorre exclusivamente em pessoas do sexo masculino e geralmente é diagnosticada na adolescência por conta de obstrução nasal e sangramentos nasais frequentes. Outros sintomas possíveis podem ser dores de cabeça, dor facial, secreção nasal, diminuição do olfato, dentre outros. Em tumores grandes, pode haver inclusive deformidade facial.”

Quando o sangramento é grande fica difícil identificar onde é o local de origem, o que é importante para se dirigir o tratamento. O uso de rinoscópio com fonte de luz e um aspirador que retire os coágulos e o próprio sangramento são eficazes. Como nas crianças o sangramento ocorre bem mais no plexo de Kisselbach a localização costuma ser fácil. Pode-se introduzir gaze embebida com vasoconstrictor e anestésico e pressionar por alguns minutos. Em seguida pode-se retirar o tampão para identificar a origem do sangramento e daí cauteriza-lo quimicamente com ácido tricloroacético ou nitrato de prata, ou simplesmente proteger o local com neomicina, a conduta mais adequada.

Em relação ao adulto, nas epistaxes anteriores o próprio paciente pode comprimir o local por 5 a 10 minutos. Na realidade a compressão é de toda a porção cartilaginosa externa do nariz, depois da introdução de um chumaço simples de algodão no nariz, sem necessidade de se levantar a cabeça.

Existem três tipos de tamponamento. Tamponamento nasal anterior pode ser aplicado em sangramentos anteriores e superiores, é empregado em sangramentos intensos vindos da concha inferior e da região ântero-superior do septo, onde a cauterização é dificultada. Pode introduzir um gaze untada com pomada – neomicina por exemplo – ou vaselina utilizando-se uma pinça. Deve-se tomar cuidado para não restringir a gaze ao contato apenas com o vestíbulo, devendo ser posicionado mais póstero-superior possível. Em vez de gaze também pode ser utilizado dedo de luva preenchido por gaze. Sangramentos no septo e no plexo de Kisselbach são bem responsivos a essa manobra.

O tamponamento ântero-posterior é indicado para sangramentos posteriores de grande intensidade. Pode-se introduzir uma sonda de Foley até a região oral da faringe, quando então é inflada parcialmente com água. Traciona-se a sonda para trás até seu ajuste na área de sangramento. A sonda deve ser fixada na pirâmide nasal ou na própria testa do paciente.

Essa manobra é eficiente, mas há casos não resolvidos. Nesse caso há um último recurso, inclusive mais traumatizante. Introduz-se uma sonda nasal pelo nariz até que se atinja a cavidade oral. Na extremidade exposta na cavidade oral enrola-se uma gaze ou um dedo de luva preparado antes de tudo. A sonda então é tracionada para trás ajustando à área de sangramento. Por último coloca-se gaze pela entrada da narina até o local de tamponamento anteroposterior, certificando-se assim de que haverá formação de coágulo que estancará o sangramento. O paciente deve permanecer internado por no mínimo 48 horas, período esse em que deverá ser mantido com o tampão e monitorado com atenção. Quando nenhuma dessas manobras não surtem efeito resta a eletrocoagulação ou a ligadura das artérias sangrantes através de cirurgia endoscópica transnasal.
Observe no vídeo abaixo algumas manobras do atendimento emergencial.

video



DIAGNÓSTICO

Esse evento é eminentemente clínico, mas deve-se solicitar hemograma completo e coagulograma para verificar outras condições associadas.


            REFERÊNCIAS

HEINICHEN M., Julio. Epistaxe na Infância. VII Manual de Otorrinalaringologia Pediátrica da IAPO. p. 175-176. Disponível em: http://www.iapo.org.br/manuals/vii_manual_br_26.pdf

VALERA, Fabiana C. P.; TAMASHIRO, Edwin; HIPPOLITO, Miguel A.; ANSELMO-LIMA, Wilma T. Protocolo Clínico e de Regulação para Epistaxe. Disponível em: http://www.saudedireta.com.br/docsupload/1333460427epistaxe.pdf

BALBANI, A. P. S.; FORMIGONI, G. G. S.; BUTUGAN, O. Tratamento da Epistaxe. Revista da Associação Médica Brasileira. v. 45. n. 2. p:189-193, 1999.


LOPES, Antônio Carlos. Tratado de Clínica Médica. 2. ed. São Paulo: Rocca, 2009.

segunda-feira, 10 de março de 2014

TRAUMA ABDOMINAL FECHADO


Sinal do cinto de segurança


Trauma é a principal causa de morte dos indivíduos dentre 15 e 45 anos, perdendo apenas para as doenças cardiovasculares e o cancro. Já o trauma abdominal tem grande relevância dentre os traumas em geral, sendo a terceira região mais frequentemente afetada, e de grande importância devido à possibilidade de peritonite e hemorragias depois da lesão visceral ou de grandes vasos, como a aorta abdominal. 

Existem duas classificações para este trauma: o aberto e o fechado, que será tratado aqui. O fechado pode ser ainda direto se for causado por impactos, ou indiretos quando causado por aceleração ou desaceleração. O trauma direto por veículos é o mais frequente. Um dos motivos aparentemente banais, mas não na prática, é o posicionamento errado do cinto de segurança, que é colocado sobre o abdome ao invés da pelve. Isso justifica a queda dos casos graves e mortalidade após acidentes de carro, em contraponto com o aumento dos casos de lesões de intestinos.

Existem três forças passíveis de gerar o TAF: a força de constrição produz a lesão através do impacto sobre a superfície óssea; força tangencial modifica o posicionamento de algum órgão, tracionando-o além do limite; força de compressão súbita, quando geralmente as vísceras ocas são atingidas. Essa pode ser causada na desaceleração abrupta, quando as vísceras saem do seu posicionamento e são também esmagadas entre a parede abdominal e a coluna vertebral. Os órgãos mais frequentemente afetados são o baço, o fígado, o intestino delgado, rins, bexiga, cólon, reto, diafragma e pâncreas. Segundo Von Bathen 39% dos casos envolvem o baço e 5% envolvem o fígado. Fraturas de costelas, equimoses hematomas são indicativos de TAF, e quando há envolvimento das costelas as chances são ainda maiores, geralmente com fígado ou baço atingidos.

Hematoma em saco escrotal, sangramento por vagina ou reto, além de hematúria macroscópica é indicativo de fratura de pelve e comprometimento dos órgãos dessa região. O sinal de Gray Turner e/ou Cullen tão indicativos de pancreatite aguda, aqui indicam hemorragia retroperitoneal, surgindo após horas ou dias, o que traduz os 50% dos pacientes com hemoperitôneo importante sem quaisquer sinais no momento da admissão.  Sensibilidade dolorosa à palpação também se relaciona com lesão peritoneal. Ruídos hidroaéreos na atura do tórax indica lesão de diafragma.



Sinal de Gray Tunner


Sinal de Cullen

A hemorragia pode ser a evolução mais óbvia, mas ocorrem também infecções quando há extravasamento de vísceras ocas, tais como o intestino, onde a flora bacteriana é abrangente. O sangue, bile, fezes, suco gástrico e urina são produtos que podem extravasar desses órgãos gerando sintomas de diversas intensidades, embora sempre prejudicado pelos estados de inconsciência da vítima, quando a avaliação inicial terá respostas mal expressas. Isso pode ocorrer não apenas pelo impacto causador do trauma, mas também por álcool, pois esse deprime o sistema nervoso e induz a respostas mascaradas durante o exame físico da vítima de TAF.

Algo que os profissionais de saúde devem ter muito cuidado é com a hemorragia em dois tempos, uma sucessão de eventos limitantes do sangramento num primeiro momento, mas não resistentes e por isso o paciente pode cursar com um novo sangramento durante o transporte até a unidade hospitalar, por exemplo. Nesse caso então o paciente refere dores difusas devido a irritação causada pelo contato das secreções já citadas com o peritônio, causadores de dores não restritas ao local de impacto. Essa irritação é muito comum quando o baço é traumatizado, geralmente evoluindo para uma rigidez abdominal denominada abdômen em tábua. Se houve grande extravasamento de sangue o paciente pode evoluir para choque caso não atendido rapidamente. Como é provável que os pacientes candidatos a esse quadro podem estar inconscientes, a hemorragia então será reconhecida por taquicardia, pulso fino e rápido ou ausente, palidez, pele pegajosa, sudorese fria, cianose de extremidades e hipotensão arterial.

Com a hemorragia também sobrevém a hipotermia, que é um grande problema nesses casos, pois as chances de morte são 100% quando a temperatura atinge 32 graus. Nesse estado é significativo quando o corpo se mantém e 36° por mais de quatro horas. O oxigênio livre estará diminuído, retardando ainda mais a produção de calor pela gordura marrom, haverá indução a arritmias cardíacas, aumento da resistência vascular e desvio para a esquerda da curva de dissociação do oxigênio. Ocorre também disfunção plaquetária e de fatores de coagulação, ativação do sistema fibrinoítico, causando hemodilução.

A queda do oxigênio nos tecidos vai alterar o metabolismo, aumentando a anaerobiose e causando acidose metabólica pelo aumento do lactato. Estudos indicam que se o lactato não for eliminado do organismo dentro de 24 horas, as chances de sobrevivência são gradativamente menores.

O tratamento aqui é muito dependente do fator causal, ou mecanismo de trauma, que nesse caso podem ser: invasão do habitáculo do veículo em colisão lateral, deformação do volante, cinto de segurança mal posicionado ou por desaceleração súbita por colisões em alta velocidade ou contra barreiras fixas, tal como postes.


DIAGNÓSTICO

Nesses casos a radiografia é limitada para definir o local de lesão, mas é útil para identificar projéteis como balas de revolver. Pelo contrário a ultrassonografia tem sido cada vez mais utilizada, possuído uma sensibilidade de 69 a 99% e especificidade de 86 a 100%. O problema da técnica é sua dependência do examinador e sua dificuldade quando há grandes coleções de líquido, pois dessa forma a condução do som estará dificultada. Outra vantagem da USG é o caráter portátil do aparelho, seu baixo custo, além da possibilidade da realização repetida.

Tais condições não se encaixam, por exemplo, na tomografia computadorizada, que possibilita a visualização bem definida de lesões em órgãos parenquimatosos, coleções líquidas e fraturas em costelas, mas possui alto custo, exige transporte do paciente, uso de contrastes, necessidade de cooperação do paciente quanto ao posicionamento e quietude, além de não ter boa definição para lesões intestinais. Mesmo assim a sensibilidade e especificidade desse exame ficam acima de 97%, provavelmente devido a sua indicação correta. O procedimento exige o uso de contraste preferencialmente por via venosa. Quando essa via estiver impossibilitada é utilizado um contraste oral iodado 1 a 2% dentro de um volume de 500 ml 30 minutos antes do exame e 250 ml imediatamente antes. Para visualização de intestino grosso, usa-se 150 ml do contraste por via retal imediatamente antes do exame. Já para estômago e duodeno usa-se por via oral 120 a 180 ml imediatamente antes do exame.

O espaço de Morrison fica entre o rim direito e o fígado, devendo sempre fazer parte da avaliação no TAF, pois em 97% dos casos de laceração pancreática ou esplênica, há acúmulo de líquido nesse espaço. A tomografia e a USG podem visualizar esse achado, mas esse último – como ecografia ou FAST – tem vantagem de não prover nenhum risco ao paciente e ser passível de realização no próprio leito. O FAST pode ser bem sensível quanto a identificações de líquidos, mas não o é na distinção deles, não definindo bile de sangue, urina ou ascite. É então que entra em cena o Lavado peritoneal diagnóstico com a principal função de identificar presença de hemorragia na cavidade intra-peritoneal, o que indicará a necessidade de laparotomia exploradora.

Lesões no fígado ocorrem em qualquer porção, porém a mais afetada é o lobo direito. Hematoma subcapsular e apresenta como uma imagem hipodensa, e exerce poder de massa sobre o parênquima hepático. Pode ainda se apresentar como lesão destrutiva lobas. Sugiro ler “DIAGNÓSTICO POR IMAGEM NO TRAUMA ABDOMINAL” (artigo). A necessidade evidente para laparotomia exploradora é a única contraindicação do FAST, e também o é para a Tomografia. 

CONDUTA

Todo o ATLS é direcionado para uma rápida avaliação da necessidade ou não de procedimento cirúrgico de urgência.  A avaliação primária tem por base a mnemônica ABCDE, com a seguinte sequencia de procedimentos: 1- avaliação da via aérea com rápida observação para obstruções ou alterações do padrão respiratório, estabilização da coluna e oxigenoterapia; 2- deve-se estar atento aos sinais de insuficiência respiratória, a saber a cianose, o adejo nasal (ou batimento de asa do nariz) e sons respiratórios ausentes ou tendente a isso, jamais deixando de esperar uma potencial parada respiratória e posterior ventilação mecânica; 3- controle da hemorragia, reposição do oxigênio e manutenção da temperatura corporal – uma alternativa é a expansão de volume com fluidos aquecidos; 4- avaliação através da escala de coma de Glosgow, lembrando que os números baixos nessa avaliação podem mascarar traumas importantes não demonstráveis num primeiro momento; 5- despir o paciente tentando ao máximo evitar a hipotermia, por essa induz ao aumento do consumo de oxigênio, vasoconstricção periférica e diminuição do débito cardíaco e da perfusão periférica. Mantas isotérmicas, assim como os fluidos aquecidos, também ajudam.

A avaliação secundária se direciona para a investigação do trauma, quando é colhida a história clínica, realizado o exame físico e indicado os exames diagnósticos. Aqui a mnemônica é AMPLE: A para alergias, M para medicações usuais, P para história pregressa, L para última refeição e E para a medicações utilizadas durante o atendimento. É imperante a especificação do mecanismo de lesão – como os já citados – para o correto direcionamento de exames e redução das do número de lesões não diagnosticadas. Durante o exame físico é importante considerar lesões abdominais qualquer evento traumático abaixo da linha que une os mamilo com os vértices dos omoplatas.

Dentre os exames pode-se começar com o FAST prosseguindo com a Lavagem Peritoneal Diagnóstica com as seguintes condições: dor abdominal de origem duvidosa por conta de fraturas em costelas, coluna ou pelve; exame difícil por conta do rebaixamento do nível de consciência por trauma nervoso ou por uso qualquer substância depressora. O FAST ainda permite a identificação de líquido no espaço hepatorrenal, esplenorrenal, fundo de saco de Douglas e saco pericárdico. Se o paciente está hemodinamicamente instável a TC não pode ser realizada.

Agora é o momento do DAMAGE CONTROL em três etapas: 1- se o paciente tem instabilidade hemodinâmica com evidência de hemorragia, sinais peritoneais como o de Cullen, e imagem indicando rotura de diafragma a indicação é de laparotomia para correção. Durante a cirurgia deve-se fazer manobras de rotação visceral para avaliar o estado das vísceras. 2- transferência do paciente para enfermaria de atenção intensiva, com ênfase na reposição de volume, na manutenção da temperatura corporal, correção da acidose, controle da coagulopatia e ventilação mecânica se for necessário; 3- regresso ao bloco operatório entre 12 e 48 horas quando o paciente já estiver hemodinamicamente estável, ou seja, com maior teto cirúrgico. Alguns profissionais priorizam esse retorno após o estabelecimento da temperatura acima de 36°, outros apenas quando o paciente tiver maior capacidade de redistribuição de líquidos para o terceiro espaço e com boa saturação de oxigênio. O certo é que a espera aumenta as chances de infecção tardia.  


REFERÊNCIAS

Trauma de abdome. Manual de atendimento Pré-hospitalar - SIATE/CBPR. Disponível em: http://www.defesacivil.pr.gov.br/arquivos/File/primeiros_socorros_2/cap_16_trauma_abdome.pdf

LUCCHESI, Fabiano R.; LAGUNA Claudio B.; MONTEIRO, Carlos R.; PRADO, Cecília H. M. A.; ELIAS JR, Jorge. DIAGNÓSTICO POR IMAGEM NO TRAUMA ABDOMINAL. Medicina. Simpósio: trauma II. Capítulo III. v. 32. p. 401-418. Ribeirão Preto. Out/dez, 1999.

COSTA, Cleinaldo de Almeida; BAPTISTA-SILVA, José Carlos Costa; SOUZA, Raymison Monteiro de; BURIHAN, Emil. Traumatismos de Grandes Vasos Abdominais in: Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL:http://www.lava.med.br/livro.


FREITAS, Ana Sofia Gonçalves Dias. Trauma abdominal fechado. Mestrado Integrado em Medicina. Área: Cirurgia Geral. Revista Portuguesa de Cirurgia. Faculdade de Medicina. Universidade do Porto. Abril, 2010.