ANATOMIA DAS VIAS RESPIRATÓRIAS
O sistema respiratório se inicia com o nariz, que é dividido em cavidades direita e esquerda, sendo dividido pelo septo nasal. É dividido também em nariz externo e interno. O septo nasal é composto por:
·
Lâmina perpendicular do etmoide;
·
Vômer;
·
Cartilagem do septo.
Com exceção
do vestíbulo, todo o nariz é revestido por túnica mucosa, que é firmemente
agregada ao periósteo dos ossos que compõe o nariz. O teto do nariz é composto
por parte do ossos etmoide, esfenoide e nasal.
Fossas nasais
são divididas em 3 porções: vestíbulo (tec. Epitelial estratificado não
queratinizado), a área respiratória (célula colunar ciliada, células
caliciformes, células em escova, células basais e granulares) e área olfativa
(células de sustentação, células basais e neurônio bipolares). Os seios paranasais
também possuem cílios, e possuem epitélio pseudo-estratificado colunar ciliado.
A laringe é
um conduto irregular formado por cartilagens unidas por tecido conjuntivo
fibroelástico. Nas pregas vocais e epiglote, já que vai haver atrito, o tecido
é estratificado não queratinizado. O restante é respiratório.
SUPRIMENTO
ARTERIAL DO NARIZ
Os ramos em
questão são: artéria esfenopalatina, artérias etmoidais anterior e posterior,
artéria palatina maior, artéria labial superior e ramos nasais da artéria
facial. Na parte
anterior do septo nasal encontra-se uma área rica em capilares chamada de área
de Little, onde se encontra o plexo de Kisselbach. Esse plexo drena para as
veias esfenopalatina, facial e oftálmica. Uma das funções do plexo é de
termorregular o corpo, pois ele disponibiliza calor para aquecer o ar que entra
nos pulmões.
O nariz se
continua com a faringe, que possui sua maior porção direcionada à função da
deglutição. É formada em três porções: superior, que possui as comunicações com
o nariz, com a orofaringe e com os óstios da tuba auditiva; a porção
intermediaria ou orofaringe vai do palato mole até o osso hioide. Essa porção
serve de passagem tanto do ar, como do alimento; a laringofaringe continua até
o esôfago anteriormente e com a laringe posteriormente.
Na faringe há
presença de tonsilas, que recebem ramos das artérias facial, lingual, palatina
ascendente e descendente e faríngea ascendente. Os dois maiores vasos que
participam da rede sanguínea da faringe são a artéria tonsilar e a veia
palatina externa. Daí conectando a faringe com a traqueia está a laringe, esta
detentora das cordas vocais, assim como servindo para a condução de ar. Ela se
estande à altura de C3 a C6 e se constitui em nove cartilagens, dentre as quais
estão a tireóidea – a maior de todas – e a cricoidea. Os dois terços inferiores
das cartilagens da laringe se fundem anteriormente para formar uma proeminência
chamada de pomo de Adão ou proeminência laríngea. A cartilagem cricóide tem
formato de anel de sinete, com a porção anterior sendo formada pela cartilagem
e a porção posterior sendo formada por fibras que formam a lâmina. Mesmo sendo
menor em relação à cartilagem tireóide, a cricóide é mais espessa e mais
resistente, sendo ainda a única que forma um anel completo.
As artérias
que suprem a laringe se formam a partir das artérias tireóideas superior e
inferior, sendo então chamadas de laríngea superior e laríngea inferior. Já as
veias seguem a direção contrária, estando na laringe como veias laríngeas
superiores e inferiores e drenam para as veias tireóideas superior e inferior.
Da mesma forma
incompleta são os anéis da traqueia. Essa incompletude é preenchida pelo
músculo traqueal. Ela se inicia a nível de C6, onde termina a laringe e acaba a
nível de T4 a T5, onde se dividem os brônquios. Dentre os vasos mais importantes
próximos à traqueia estão as carótidas comuns. A traqueia se divide em
brônquios principais direito e esquerdo numa região denominada carina. O brônquio principal direito é mais vertical,
curto e a mais largo em relação ao esquerdo.
Esses brônquios se dividem em brônquios lobares, que por sua vez se
subdividem em bronquíolos, esse sendo a única porção não constituída por cartilagem.
Segue-se então os ductos alveoáres, continuando como um conjunto de estruturas
em cachos de uva denominado alvéolos.
EPISTAXE
FIGURA 03: evidência clínica da epistaxe.
Epistaxe tem
incidência bimodal, ocorrendo raramente nos lactentes e evoluindo para o
primeiro pico aos 7-13 anos de idade, com segundo pico na velhice aos 50-80
anos devido a alterações vasculares. Na infância 80% dos sangramentos ocorrem
na porção anterior da cavidade nasal no plexo de Kisselbech. Essa porção
anterior é uma das possibilidades, a saber: anterior, superior e inferior. O
sangramento anterior costuma vir do citado plexo, onde existem muitas artérias
anastomosadas vindas das etmoidais, da palatina ascendente, da esfenopalatina e
do ramo septal da labial superior. O sangramento também pode advir de veias
próximas ao plexo de Kisselbach. O sangramento posterior vem das artérias
esfenopalatina e a superior vem das artérias etmoidais.
Expistaxe
costuma ocorrer nos meses mais frios e secos e as causas mais comuns são: 1-
causa nasal pode ser devido a trauma por atrito digital, infecção, sinusites,
alterações anatômicas como o desvio acentuado das fossas nasais que causa maior
atrito entre o ar e o epitélio determinando ressecamento das mucosas e
fragilidade dos vasos, ar seco, poeira, substâncias irritantes, tumores e
iatrogenias durante a passagem de sondas; causa vascular pode ser hipertensão
arterial por aumento da pressão e fragilidade dos vasos característica da idade
e arteriosclesrose; causas por discrasia sanguínea são hemofilia, leucemia,
anemia, púrpura trombocitopênica; e causas diversas são gravidez, trauma e
tumores.
QUADRO CLÍNICO E TRATAMENTO
Na maioria
das vezes se manifesta com o paciente em posição ortostática. Os sangramentos
anteriores surgem pela narina e tendem a ser de baixa intensidade. Os sangramentos
posteriores podem surgir da parte oral e nasal da faringe, geralmente advindo
de vasos mais calibrosos e por isso costumam ser mais intensos. A depender da
quantidade de sangue perdido e do momento, como no sono, o paciente pode
engolir e posteriormente cursar com hematêmese ou hemoptise caso haja
aspiração.
A causa mais
comum na criança é o trauma digital. Corpo estranho também é comum, geralmente
com sangramento unilateral e com modificação da secreção para purulenta e
fétida. A dor sempre vai ocorrer. Em determinadas doenças infecciosas como o
sarampo, o paciente cursa com fragilidade vascular e sangra espontaneamente. Em
crianças e adolescentes do sexo masculino com sangramento intenso deve-se
desconfiar de angiofibroma juvenil e tumores. O sangramento pode ocorrer também
por realização de biopsias e costumam assustar.
“O angiofibroma, também conhecido como
nasoangiofibroma, é um tumor benigno, sangrante e que ocorre na nasofaringe, ou
seja, na região posterior do nariz de algumas pessoas jovens do sexo masculino.
Esta doença ocorre exclusivamente em pessoas do sexo masculino e geralmente é
diagnosticada na adolescência por conta de obstrução nasal e sangramentos
nasais frequentes. Outros sintomas possíveis podem ser dores de cabeça, dor facial,
secreção nasal, diminuição do olfato, dentre outros. Em tumores grandes, pode
haver inclusive deformidade facial.”
Quando o
sangramento é grande fica difícil identificar onde é o local de origem, o que é
importante para se dirigir o tratamento. O uso de rinoscópio com fonte de luz e
um aspirador que retire os coágulos e o próprio sangramento são eficazes. Como nas
crianças o sangramento ocorre bem mais no plexo de Kisselbach a localização costuma
ser fácil. Pode-se introduzir gaze embebida com vasoconstrictor e anestésico e
pressionar por alguns minutos. Em seguida pode-se retirar o tampão para
identificar a origem do sangramento e daí cauteriza-lo quimicamente com ácido
tricloroacético ou nitrato de prata, ou simplesmente proteger o local com
neomicina, a conduta mais adequada.
Em relação ao
adulto, nas epistaxes anteriores o próprio paciente pode comprimir o local por
5 a 10 minutos. Na realidade a compressão é de toda a porção cartilaginosa
externa do nariz, depois da introdução de um chumaço simples de algodão no
nariz, sem necessidade de se levantar a cabeça.
Existem três
tipos de tamponamento. Tamponamento nasal anterior pode ser aplicado em
sangramentos anteriores e superiores, é empregado em sangramentos intensos
vindos da concha inferior e da região ântero-superior do septo, onde a
cauterização é dificultada. Pode introduzir um gaze untada com pomada –
neomicina por exemplo – ou vaselina utilizando-se uma pinça. Deve-se tomar
cuidado para não restringir a gaze ao contato apenas com o vestíbulo, devendo
ser posicionado mais póstero-superior possível. Em vez de gaze também pode ser
utilizado dedo de luva preenchido por gaze. Sangramentos no septo e no plexo de
Kisselbach são bem responsivos a essa manobra.
O
tamponamento ântero-posterior é indicado para sangramentos posteriores de
grande intensidade. Pode-se introduzir uma sonda de Foley até a região oral da
faringe, quando então é inflada parcialmente com água. Traciona-se a sonda para
trás até seu ajuste na área de sangramento. A
sonda deve ser fixada na pirâmide nasal ou na própria testa do paciente.
Essa manobra
é eficiente, mas há casos não resolvidos. Nesse caso há um último recurso,
inclusive mais traumatizante. Introduz-se uma sonda nasal pelo nariz até que se
atinja a cavidade oral. Na extremidade exposta na cavidade oral enrola-se uma
gaze ou um dedo de luva preparado antes de tudo. A sonda então é tracionada
para trás ajustando à área de sangramento. Por último coloca-se gaze pela
entrada da narina até o local de tamponamento anteroposterior, certificando-se
assim de que haverá formação de coágulo que estancará o sangramento. O paciente
deve permanecer internado por no mínimo 48 horas, período esse em que deverá
ser mantido com o tampão e monitorado com atenção. Quando
nenhuma dessas manobras não surtem efeito resta a eletrocoagulação ou a
ligadura das artérias sangrantes através de cirurgia endoscópica transnasal.
Observe no vídeo abaixo algumas manobras do atendimento emergencial.
Observe no vídeo abaixo algumas manobras do atendimento emergencial.
DIAGNÓSTICO
Esse evento é
eminentemente clínico, mas deve-se solicitar hemograma completo e coagulograma
para verificar outras condições associadas.
REFERÊNCIAS
HEINICHEN M., Julio. Epistaxe na
Infância. VII Manual de Otorrinalaringologia Pediátrica da IAPO. p. 175-176.
Disponível em: http://www.iapo.org.br/manuals/vii_manual_br_26.pdf
VALERA, Fabiana C. P.; TAMASHIRO,
Edwin; HIPPOLITO, Miguel A.; ANSELMO-LIMA, Wilma T. Protocolo Clínico e de
Regulação para Epistaxe. Disponível em: http://www.saudedireta.com.br/docsupload/1333460427epistaxe.pdf
BALBANI, A. P. S.; FORMIGONI, G.
G. S.; BUTUGAN, O. Tratamento da Epistaxe. Revista da Associação Médica
Brasileira. v. 45. n. 2. p:189-193, 1999.
LOPES, Antônio Carlos. Tratado de Clínica Médica. 2. ed. São
Paulo: Rocca, 2009.
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