Os tumores de
cólon e reto são a malignidade gastrointestinal mais mortal, sendo também o tipo
de câncer que mais mata depois do câncer de pulmão nos Estados Unidos e o
quinto aqui no Brasil, mesmo havendo grandes chances de cura se descoberto
precocemente. As lesões que apresentam malignidade no cólon são o adenoma,
adenocarcinoma, liomiossarcoma, sarcoma de Kaposi e tumor carcinoide maligno. Os
dois primeiros são os mais comuns, e o sarcoma de Kaposi surge
predominantemente em pacientes em estágios avançados da AIDS. Existem também os
acometimentos vindos de outros órgãos, a exemplo do útero, ovário, próstata e
estômago.
Pólipo é uma
protuberância surgida em estruturas cobertas por mucosa. No intestino eles
podem ser adenomatosos e não-adenomatosos. Esses últimos correspondem a 90% de
todos os pólipos do intestino e aparecem em 50% das pessoas acima de 60 anos.
Esses pólipos podem ser subdividdisos em hiperplásicos, juvenis, linfoides e
inflamatórios, mas é importante saber que eles não tem potencial para
malignidade. Ao contrário, existem os pólipos adenomatosos, ou adenomas, que
podem progredir para carcinoma maligno, comprovado pelo fato de nos
adenocarcinomas são encontrados tecidos semelhantes aos adenomas, além da
similaridade de localização. A prevalência de ademonas em pessoas cima de 50
anos é de 40 a 50% e ocorre 30% mais em homens.
Os adenomas
correspondem a 98% de todas as doenças malignas do intestino grosso. Os fatores
de risco identificados foram alta ingesta de calorias, tabagismo e alcoolismo,
principalmente quando se trata de cerveja. A dieta ocidental que enfatiza
carnes, gorduras e baixa ingesta de fibras se correlacionam com maior
incidência, apesar de que esta última tem resultados controversos a depender
dos estudos. Fibras ainda são relacionadas com maior osmose na direção da luz
intestinal, e que isso transporta para fezes agentes carcinógenos acumulados no
epitélio intestinal. De qualquer forma é universal o conceito de que a ingesta
de frutas previne o câncer colorretal. Ingesta de carnes, principalmente
churrasco tem relação positiva pela presença de nitrosaminas e hidrocarbonetos
aromáticos. Soja, cálcio e altas doses de folato são relacionados com menor
incidência de cânceres. Reposição hormonal sugere uma diminuição do risco de
60% para aquelas com mais de cinco anos de uso. Isso é correspondente ao uso de
aines, embora este último tenha mais efeitos deletérios.
Histórico
familiar positivo para parentes de primeiro grau aumentam as chances em três
vezes se existir apenas um parente e para cinco ou seis vezes se existirem
dois. Quem tem colite ulcerativa possui 10 a 20 vezes mais chances de ter
adenocarcinomas. 2 a 4% de todos os pacientes com colite ulcerativa são
acometidos pelo câncer colorretal, mas na presença de 25 anos da doença, esse
número aumenta para 12%. Por último pacientes com endocardite por estreptococcus
bovis também apresentaram maiores chances de câncer colorerretal e de outros
eventos malignos do TGI.
As
incidências por regiões são: 28% no ceco e cólon ascendente, 18% no transverso,
18% no descendente e 35% no sugimóide e reto – segundo Cecil. Para Lopes (2011)
a localização retosigmoidal corresponde a 50% dos casos. As lesões mais
proximais crescem como pólipos com pouco sangramento e raramente causam
obstrução, mesmo porque nesse local as fezes estão mais amolecidas. Nas regiões
distais os sangramentos são evidentes e significativos, o que pode levar a uma
constrição intestinal. Essas lesões são penetrantes e podem invadir outros
órgãos, inclusive a cavidade peritoneal, por onde alcança o pulmão e medula.
Como dito
antes, os pólipos adenomatosos podem evoluir para adenocarcniomas. Isso ocorre
devido à acumulação de agressões ao longo do tempo de evolução desses pólipos.
Esse acúmulo é tão agressivo que 80 a 85% das células cancerígenas aqui são
aneuploides, ou seja possuem instabilidade cromossomial. Um dos genes
modificados é o APC, que regulariza o crescimento epitelial. Sua perturbação
ocasiona acumulação do oncogene beta-catenina dentro do núcleo da célula.
Modificações no gene K-ras e no P-53 – supressor de tumor – também inclui os motivos para a transformação
do epitélio displásico para adenocarcinomatoso.
O Câncer
colorretal permanece silencioso por vários anos, quando então apresenta
sangramento intestinal, dor e mudança do hábito intestinal. Sabe-se que o
intestino tem uma sensibilidade dolorosa à distensão, o que explica porque o
acometimento nas regiões proximais não cursam com dor abdominal, já que aí as
fezes estarão líquidas e com isso é mais difícil a obstrução. Quando se trata
das regiões distais os pacientes apresentam sangramento crônico e com isso vêm
as queixas de cansaço, palpitações e até angina pectoris. A deficiência de
ferro que se segue permite a identificação de anemia hipocrômica e microcítica.
Conclui-se então que esse tipo de anemia em homem adulto e mulher pós-menopausa
exige avaliação endoscópica. O sangramento ocorrido nas regiões distais vai
causar a constrição intestinal e essa causa câimbras abdominais e obstrução. Dos
tumores no cólon descendente, 10 a 30% dos pacientes apresentam quadros
oclusivos ou semioclusivos, o que é definido pelas cólicas e distensões
abdominais. Os tumores na região do retossigmóide se manifestam com
hematoquezia, tenesmo e estreitamento do calibre das fezes.
O sangramento
no cólon direito vai provocar também cólicas abdominais que melhoram após
evacuação. Ao exame físico pode-se palpar massa em fossa ilíaca direita e
flanco direito.
Caso haja
metástases e acometimento do fígado, ocorre hepatomegalia maciça com dor, pois
nesse caso haverá distensão capsular. Se a metástases envolveram a pelve pode
haver disfunção de bexiga, dor em sacro ou até ciática no caso de compressão
nervosa, além de sangramento vaginal. Metástases em pulmão ou medula são as
piores por produzirem sintomas apenas nos estados avançados.
DIAGNÓSTICO
O rastreamento
para esse tipo de câncer deve ser realizado, segundo a Organização Mundial de
Gastroenterologia, a partir dos 50 anos, mesmo na ausência de sintomas. Isso se
justifica por ser uma patologia silente, com um pólipo evoluindo para
câncer num período aproximado de dez anos. A população opde também ser
classificada em baixo, moderado e alto risco para o acometimento de câncer de
cólon:
- baixo são aqueles indivíduos com mais de 50 anos sem histórico familiar de neoplasias;
- risco moderado é para aqueles com um ou mais parentes com histórico de câncer de colorretal e histórico familiar de polipose maior que um centímetro ou diversos pólipos de qualquer tamanho. Entra ainda o tratamento prévio desse câncer com intensão de cura;
- alto risco corresponde aqueles com histórico familiar do câncer positiva ou histórico pessoal positivo sem polipose, além da colite ulcerativa.
O protocolo
então consiste na realização anual de pesquisa de sangue oculto seguida de
colonoscopia para os resultados positivos. Se há histórico familiar de 1° grau positivo
para o câncer é necessário rastreamento aos 25 anos ou 10 a menos em relação à
idade de acometimento do familiar. Histórico familiar de neoplasia prévia,
principalmente de útero, ovários e mama, sejam submetidos a colonoscopia anual;
retossigmoidoscopia a cada cinco anos se negativo e anual após tratamento;
realiza-se també o enema baritado a cada cinco a dez anos.
Aqui a
história pregressa é extremamente importante. A investigação deve se concentrar
em episódios anteriores de câncer, principalmente se for de cólon, qualquer
história de polipose adenomatoso, doença inflamatória intestinal ou qualquer outra
síndrome de cólon e reto, e histórico de câncer de cólon em parente de primeiro
grau. Caso o exame físico demonstre nódulo supra clavicular, aumento do fígado
ou de região periumbilical e ascite, as possibilidades de metástases são
grandes. O toque retal apresenta massa palpável e pode também vir acompanhado
de sangue ao retirar o dedo da área anal. Em 40 a 80% dos casos há ou sangue
vivo ou oculto ao exame laboratorial, e nesse caso haverá anemia microcítica e
hipocrômica. Isso, inclusive, é eleição direta para colonoscopia, sendo o exame
padrão ouro nesses casos, pois pode identificar pólipos de todos os tamanhos e
ainda provém possibilidade de coleta para exame histológico. Fora isso, as
metástases podem ser investigadas através da tomografia computadorizada.
O
estadiamento aqui também pode ser realizado pelo método TNM, assim como
demostrado na postagem de câncer de colo do útero. Os tumores T1N0M0 são lesões
localizadas, sem penetrar na mucosa nem acometer linfonodos regionais. Esses
são chamados de categoria A. Categoria B são aqueles mais penetrantes, sem
acometimento de linfonodos. Se esses são acometidos, tem-se a categoria C. E
categoria D é para aqueles com metástases a distância.
Classificação
TNM:
T
|
N
|
M
|
Tx: dado não disponível
|
Nx: dado nãodisponível
|
Mx: dado não avaliado
|
T0: sem evidência do tumor
|
N0: sem linfonodos acometidos
|
M0: ausência de matástase
|
Tis: tumor in situ
|
N1: 1 a 3 linfonodos
acometidos
|
M1: presença de metástase
|
T1 invasão de submucosa
|
N2: 4 ou mais linfonodos
palpáveis
|
|
T2: invasão de muscular
própria
|
N3: acometimento de
linfonodos principal
|
|
T3: invasão até serosa ou
tecido perirretal
|
||
T4: invasão de órgão ou
estrutura vizinha por contiguidade
|
||
TRATAMENTO
A cirurgia é
o único tratamento com boas chances de cura, devendo ser retirado todo o tecido
acometido mais bordas, além de drenagem linfática. Nos casos em que ocorre
cirurgia do tecido retal é necessário instituir a colostomia permanente. Esse
procedimento também é utilizado de maneira paliativa em lesões obstrutivas não
passíveis de remoção cirúrgica devido a disseminação. A radioterapia pode ser
utilizada antes e depois das cirurgias de ressecção para diminuir as chances de
recidiva, assim como também no sentido de diminuir o tamanho de tumores para
que então sejam retirados.
A
quimioterapia é realizada a base de leucovorin e 5-fluororacil, que são bem
tolerados, mas a taxa de resposta é baixa, de apenas 10 a 20%. Esses medicamentos são utilizados juntamente
com radioterapia perioperatória para diminuir chances de recidiva.
O leucovorin
é na realidade um sintético do folato, muito utilizado na prevenção de anemias
em grávida, porem aqui em doses mais elevadas. O uso do folato se justifica pela
sua ação na metilação da DNA e assim na regularização da proliferação e
apoptose. Blount et al. constatou que a deficiência de folato ocasiona uma
dificuldade na incorporação da timina na fita de DNA, o que ocasiona disfunções
celulares. Como o epitélio intestinal possui rápida renovação e por isso
maiores chances de erros, o presença do folato será de extrema necessidade, o
que também justifica seu uso no tratamento do câncer aqui estudado.
Alguns
estudos sugeriram que a deficiência de folato se relacionaria com uma manor
velocidade de proliferação das células, mas ocorre que na presença de doses
adequadas deste são prevenidos erros de DNA, o que está de acordou com a
terapêutica antineuplásica.
REFERÊNCIAS
LOPES,
Antônio Carlos. Tratado de Clínica
Médica. 2. ed. São Paulo: Rocca, 2011.
COTRAN, R.S;
Kumar V; COLLINS, T. Robbins. Bases
Patológicas das Doenças: Patologia. ed. 7. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2005.
BALUZ, Kátia; CARMO, Maria das Graças Tavares; ROSAS, Glorimar.
O papel do acido fóico na prevenção e na terapêutica oncológica: revisão. Revista Brasileira de cancerologia. v. 48.
n. 4. p: 597-607, 2002.(DESTAQUE).
DIAS, Ana
Paula Telles Pires. GOLLNER, Ângela Maria; TEIXEIRA, Maria Tereza Bustamante.
Câncer colorretal: rasteamento, prevenção e controle. Revista do Hospital Universitário de Juiz de Fora. v.33. n.4. p.
125-131. Out/dez, 2007.
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