quarta-feira, 11 de setembro de 2013

COMPRESSÃO RADICULAR: COMO IDENTIFICAR, COMO TRATAR

ANATOMIA DA MEDULA ESPINHAL

Cranialmente a medula limita-se com o bulbo e vai até a altura da vértebra L2. A superfície da medula apresenta os seguintes sulcos: mediano posterior; lateral anterior e posterior e fissura mediana anterior. Esses sulcos são dignos de notas por ser o local de conexão de filamentos nervosos, que se juntam e formam as raízes nervosas. No sulco lateral anterior se forma a raiz ventral (motora) e no lateral posterior se forma a raiz dorsal (sensitiva) dos nervos espinhais. Essas duas raízes então se juntam e formam o nervo espinhal. Como ocorrem de cada lado elas formam os pares de nervos espinhais, que são em número de 31, sendo oito cervicais, 12 torácicas, cinco lombares, cinco sacrais e geralmente um coccígeo. Existem oito pares de nervos cervicais, mas somente sete vértebras, isso ocorrendo porque o primeiro par começa acima da primeira vértebra e o oitavo par se encontra abaixo da sétima. 
FIGURA 01. Esquema anatômico das raízes nervosas. (http://soumaisenem.com.br/biologia/fisiologia/sistema-nervoso-i)

Seguindo na direção caudal o número da vértebra não segue o número do par de nervo em sua altura. Da C2 a T10, pode-se adicionar dois números para saber de qual par de nervo se trata. Por exemplo, a vértebra T10 estará na altura do nervo T12. Os processos espinhosos das vertebras T11 e 12 correspondem os cinco pares lombares, e a L1 corresponde aos cinco pares sacrais. Abaixo da L2, que é onde a medula termina, existem apenas meninges e nervos, sendo o que se chama de cauda equina.

Como o sistema nervoso central a medula também possui a paquimeninge ou dura-máter, e as leptomeninge – aracnoide e pia-máter. A membrana mais externa é a dura-máter, esta possuindo grande quantidade de fibras elásticas e por isso detentora de grande resistência. Ela continua com a dura craniana e termina na medula como um fundo de saco ao nível da vértebra S2.

Segue então a aracnoide, posicionada justaposta à dura-máter e possuindo trabéculas que a une à pia-máter, a meninge mais delicada. Essa adere firmemente à medula. Pela relação entre as meninges, observa-se a existência de três espaços. O primeiro é o epidural ou extradural, que fica externo à dura-máter. O espaço subdural fica entre a dura e a aracnoide. Nele existe pequena quantidade de líquido cérebro-espinhal, sendo mínimo, apenas com função de impedir o colabamento entre as membranas. Já no terceiro espaço, o subaracnóideo, existe quantidade significativa de líquido. A partir do local onde a medula acaba, a L2 até a S2, o espaço subaracnóideo é maior e contém maior quantidade de líquido. Nesse local a anestesia é mais facilmente aplicada, mas é acompanhada de mais reações, tais como cefaleia, resultante da lesão nas meninges e escape de líquido cerebro-espinhal.


COMPRESSÃO RADICULAR
FIGURA 02. Modelo de compressão de raiz nervosa ( http://herniadedisco.site.med.br/index.asp?PageName=-CDNDICE-20ILUSTRADO-20DE-20PROCEDIMENTOS-20REALIZADOS)


É qualquer processo que exerça efeito compressivo sobre as raízes nervosas. A etiologia da compressão radicular pode ser traumática e não-traumática, sendo que dentro desta última classificação estão contidas as neoplasias, discopatias degenerativas, infecções, parasitoses, hematoma espontâneos e anomalias genéticas.

As lesões das raízes se manifestam como síndrome do neurônio motor inferior, caracterizada por paralisia ou paresia flácida, arreflexia e hipotrofia ou atrofia, com perda sensitiva no trajeto do dermátomo inervado pelo nervo acometido. Caso a medula seja o local que foi atingido a síndrome será a do neurônio motor superior, com o paciente apresentando paralisia ou paresia espástica e hiperreflexia, além de déficit sensitivo abaixo da lesão que acomete a medula acima de L2.

O quadro clínico é basicamente dor, déficit motor e sensitivo, além de distúrbios dos esfíncteres. A dor é quase sempre o sintoma inicial. Quando o problema envolve as raízes nervosas (radicular) ela se apresenta intensa, aguda, em descarga elétrica e irradiada na área inervada pela raiz acometida e piorando aos esforços; pode ser cordonal, quando atinge os nervos nociceptivos, se apresentando em queimação, contínua e profunda, além de inalterado aos movimentos; pode ser óssea, quando ocorre comprometimento das vértebras. Nesse caso a dor é contínua e localizada, piorando quando a vértebra é pressionada. Ocorre por doenças degenerativas osteoarticulares em decorrência de excesso de peso ou movimentação.

O déficit motor se manifesta como fraqueza, ocorrendo devido ao comprometimento da raiz motora que inerva grupos musculares. Tem-se aqui a síndrome do neurônio motor periférico, quando ocorre paresia ou paralisia flácida, perda de tônus, fasciculações e diminuição ou ausência de reflexos. O déficit sensitivo se traduz com hipoestesia ou anestesia bem demarcada a partir da lesão medular. Isso ocorre quando o processo compressivo envolve os tratos espinotalâmicos, grácil e cuneiforme da medula espinhal.

A disfunção dos esfíncteres geralmente envolve o vesical, quando o dano medular é bilateral no centro da micção no cone medular ou lesões extensas na cauda equina. Começam com dificuldade e evoluem para retenção miccional. Já a síndrome de Horner (ptose palpebral, anidrose hemilateral da face e miose do mesmo lado) vai incluir os sintomas quando as lesões ocorrem à altura das raízes C7 e T1, no gânglio estrelado ou nas porções mais baixas da medula cervical.

Hérnia de disco também causará compressão raquimedular. Muitas vezes uma doença degenerativa tem valor importante. A degeneração discal começa com uma queda gradual do conteúdo aquoso do núcleo pulposo, depois aparecem rachaduras no ânulo fibroso esterno que evolui para fendas, permitindo o prolapso do disco intervertebral e colapso dos corpos adjacentes. Pela fenda do ânulo fibroso o núcleo pulposo se extravasa e comprime a raiz nervosa, geralmente depois de traumas repetidos. Essa herniação ocorre com mais frequência na posição póstero-lateral.

Caso o fragmento herniado rompa o ligamento longitudinal posterior ele pode migrar para cima ou para baixo (herniação migratória), o que agrava o quadro, comprometendo mais de uma raiz nervosa. Se o canal medular for naturalmente estreito, a dor por compressão radicular será precoce, se manifestando já no início da modificação da posição do núcleo pulposo.

Os primeiros sintomas costumam ocorrer após trauma, queda ou esforço. Os sinais englobam lombalgia e lombociatalgia, com trajeto nítido. Qualquer esforço, mesmo tossir piora os sintomas, que ainda incluem parestesia, défidit motor com ausência de reflexos. O sinal de Lasègue (figura 03) demonstra a irritação radicular, podendo ser observado com o paciente deitado e sofrendo estiramento e elevação da perna a 60° pelo examinador, sendo respondido com dor no trajeto da raiz comprometida.
FIGURA 02: Sinal de Lasègue. Disponível em: http://conversasobremedicina.blogspot.com.br/2010/09/sinal-de-lasegue.html


Quando o comprometimento é na região cervical os sintomas serão semelhantes, com algumas diferenças: causa limitação dos movimentos do pescoço, principalmente à extensão. O alívio é conseguido com elevação do membro superior fletido atrás da cabeça. Se a pressão sobre o vértex da cabeça com inclinação da mesma produz dor, tem-se o sinal de Spurling. A compressão será dolorosa quando a inclinação ocorrer do mesmo lado da compressão.

As neoplasias que determinam compressão raquimedulares podem ser de localização extra e intradural. Nos casos de intradurais ainda podem ser extra e intramedulares. Os cânceres extradurais mais causadores dessa compressão são mama, pulmão, próstata, tireóide e rins. As vértebras da coluna torácica são as mais acometidas, se manifestando como dor à palpação, contratura muscular e por vezes abaulamento localTumores extramedulares acometem principalmente pessoas entre 30 e 50 anos em qualquer nível da coluna, sendo mais comum os meningiomas e Schwanomas, os mesmos que podem ser confundidos com a neuralgia pós-herpética quando o rash cutâneo é discreto. Os sintomas são os mesmos da compressão anteriormente descritos, ou seja, surge a dor, então perde-se o tônus e a sensibilidade na região de dermátomos. Os tumores intramedulares apresentam uma dor segmentar e em queimação. Evolui com síndrome do neurônio motor inferior e posteriormente com síndrome do neurônio motor superior. O déficit sensitivo é geral abaixo da lesão, e caso haja envolvimento das regiões sacras haverá perda de tônus esfincteriano anal e vesical.



SEMIOLOGIA DA DOR POR COMPRESSÃO RADICULAR


Devido à quantidade de nervos participantes na área lombar, e inexistência fidedigna relação entre achados de imagem e clínicos, o diagnóstico é eminentemente clínico, com a necessidade de exames complementares para confirmação diagnóstica.

A forma mais prevalente de lombalgia é por desgaste. Ela raramente se difunde além das coxas, surge subitamente pela manhã e melhora com escoliose antálgica (posicionamento induzido pelo indivíduo na intensão de melhorar a dor). Como o paciente se obriga a um repouso relativo, os sintomas geralmente cessam com quatro a cinco dias, mesmo sem tratamento.

Na hérnia de disco, durante o dia, devido ao posicionamento da pessoa, o núcleo pulposo é tracionado no sentido anteroposterior e com isso é contido pelo arcabouço da vértebra. No entanto, durante a noite ocorre embebição aquosa desse núcleo e desvio parcial para a região posterior, pois é o local de maior espaço. Então quando a pessoa se levanta pela manhã ocorre compressão do disco intervertebral, sendo maior na área citada. Há aumento localizado e exacerbado da pressão discal, causando fuga do núcleo pulposo com maior frequência no sentido póstero-lateral, o que o direciona para a raiz nervosa, causando dor aguda e intensa, aliviada com o passar das horas.

No estreitamento do canal vertebral o paciente melhora na posição sentada e a dor pode ocorrer à noite e por vezes está associada a ciatalgia bilateral intensa. Há claudicação neurogênica com piora ao caminhar, principalmente ladeira abaixo, diferenciando da claudicação vascular, que piora ladeira acima. A extensão da coluna por 30 segundos desencadeia a dor, não há sinal de Lasegue, mas há Romberg positivo. Se a dor é extrarraquidiana não haverá melhora com o repouso, o que a diferencia de processos inflamatórios renais, abdominais e uterinos.  

Então, o paciente deve ser questionado sobre a que horas surge a dor, qual o fator desencadeante e se é difusa ou localizada. Deve ser questionado também as reações após esforço e principalmente levantamento de algum peso. Deve-se questionar se a dor é intermitente, se a melhora é espontânea, e se essa ocorrer deve-se questionar se por posição antálgica e se qual hora do dia essa melhora costuma ocorrer.

Alguns sinais podem ser pesquisados: manobra de Valsava – ato de assoprar sem deixar o ar sair da boca – deflagra a dor, com irradiação até o pé. Manobra de Lasègue é positiva para compressão radicular quando na extensão da perna e elevação a 60° com o paciente deitado, a dor se irradia para dermátomo L4-L5 ou L5-S1. O sinal de Romberg indica estreitamento do canal vertebral. No sinal das pontas positivo não se consegue andar com um dos calcanhares quando a compressão é a nível da raiz L5, e não se consegue andar com a ponta dos pés quando a compressão é a nível da raiz S1. Sinal do arco da corda (figura 04) existe quando se faz a manobra de Lasègue e na posição em que a dor é sentida o examinador imprime pressão no joelho do paciente. Se a dor sumir ou ao menos diminuir tem-se sinal de hérnia de disco.
FIGURA 04: sinal do arco da corda. disponível em : http://www.fotosearch.com.br/LIF156/mm203031/


Para outros motivos para compressão radicular, que não mecânica, deve ser atentado para:

·                    Neoplasias: ter idade acima de 50 anos ou abaixo de 20, histórico familiar positivo, história de perda de peso sem motivo aparente;

·                    Infecção bacteriana: infecção recente associada a dor com piora em decúbito dorsal;

·                    Fratura: histórico de traumas e quedas;

·                    Síndrome da cauda equina: anestesia em sela (anestesia das regiões perineal, inguinal e pubiana), disfunção de bexiga e déficit neurológico progressivo em membros inferiores.



TRATAMENTO

A primeira conduta é repouso relativo, com paciente evitando as ações desencadeadoras, tais como levantamento de peso. O repouso no leito é feito em decúbito dorsal, joelhos fletidos com coxim debaixo dos joelhos de maneira que as pernas permaneçam dobradas em 90°, bacia reta com a coluna lombar. Restrição no leito deve ocorrer na mesma posição, havendo necessidade de variação de posicionamento para aliviar áreas de pressão (proeminências ósseas). A restrição ao leito não deve passar de três a quatro dias, pois essa levará o paciente a uma perda de massa óssea gradativa.

O tratamento deverá ser inicialmente conservador através de analgésicos e antiinflamatórios não esteroidais, por exemplo, o diclofenaco, um comprimido de 8/8 horas. Na maioria dos casos tal procedimento já é suficiente. Caso não haja boa resposta com dor intratável, lombociatalgia intensa, comprometimento de esfíncteres (reflexo de compressão da cauda equina) e déficit motor progressivo a cirurgia está indicada.

Para dores até moderadas o paracetamol pode ser utilizado na dose de 500 mg até 6 vezes ao dia, evitando-se cautela com paciente hepatopatas. Dipirona com 500 mg até 4 vezes ao dia também pode ser utilizado e até é mais seguro.

Opióides não são utilizados na lombalgia crônica pelo risco de dependência. Nas lombalgias e ciatalgias agudas podem ser utilizados em casos restritos, a exemplo do fosfato de codeína na dose de 30 mg até 4 vezes ao dia. É um opióide produzido a partir do ópio ou da metilação da morfina, produzindo menor sedação em relação a esta última. Esse medicamento é metabolizado no fígado e excretado via rins. Atinge concentração máxima em uma hora e sua meia vida é de 3-4 horas tanto para a via oral, como a via intramuscular e seu efeito se deve também ao seu metabólito morfina. Assim como o tramadol na dose de 100 mg quatro vezes ao dia, ele pode acometer o paciente à constipação, sonolência e déficit de atenção.

Os antiinflamatórios não hormonais são os mais utilizados, mas deve-se ter cuidado com pacientes idosos devido ao potencial nefrotóxico dosedependente. Os corticosteroides parecem ser ainda mais úteis no processo inflamatório. Um exemplo é o daxador, que é um composto com dexametasona, piridoxina, tiamina , cianocobalamina e procaína. A posologia pode ser de 8/8 horas com retirada gradual para 1 comprimido por 12/12 horas por três dias e depois 1 comprimido pela manhã por três a cinco dias. Se a paciente estiver grávida, ou sofrer com úlceras gástricas o uso é contra-indicado.

Relaxantes musculares como a ciclobenzaparina pode ser utilizada a curto prazo na lombalgia aguda. É apresentado em forma de comprimido com 5 e 10 mg e tem o efeito de inibir espasmos musculares sem interferir na contração. Tem início de ação em aproximadamente uma hora. A pososlogia é de 12/12 horas ou até 6/6 horas, podendo ser feito uso de até 40 mg no dia. Se utilizados em associação com analgésicos os efeitos são ainda melhores. Sonolência e constipação também pode ocorrer.

Exercícios aeróbicos são comprovadamente eficazes, ao contrário da acumpuntura, assim como a estimulação elétrica transcutânea. A melhora por órteses ainda não foi comprovada. Fisioterapia com RPG é o método não medicamentoso mais eficaz. A duração do tratamento é variável, dependendo no nível da lesão e resposta do paciente.





REFERÊNCIAS

CRISTANE, Alexandre Fogaça; TORELLI, Alessandro Gonzalez. Lombalgia: tratamento farmacológico atual e as novas técnicas cirúrgicas. AtualizaDOR: programa de Educação Médica em Ortopedia. Disponível em: http://atualizador.com.br/fasciculos/Fasciculo_AtualizaDOR_MIOLO%201.pdf. Acessado em 10 de setembro de 2013.

FAÇANHA FILHO, F. A. M.; DEFINO, H.; GONZAGA, M. C.; ZYLBERSZTEJN, S.; MEVES, R.; FROCHTENGARTEN, M. L.; OPPERMANN, M. L. R.; VEIGA, JCE.;SKAF, A. Y. Hérnia de disco lombar em adulto jovem. Projeto Diretrizes. Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/7_volume/29-hernia.sc.lom.adul.pdf. Acessado em 10 de setembro de 2013.


BRAZIL et al. Diagn[ostico e tratamento das lombias e lombociatalgias. Projeto Diretrizes, 2001. Disponivel em: http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/072.pdf. Acessado em 06 de setembro de 2013.

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