quarta-feira, 8 de maio de 2013

SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO

ANATOMIA DA MÃO


A mão é composta pelos ossos carpais, metacarpais e falanges.  O carpo (figura 01 e 02) é formado por mais oito ossos organizados em duas fileiras – proximal e distal – de quatro ossos que deslizam uma sobre a outra. A fileira proximal é organizada, do sentido lateral ao medial em ossos assim organizados: escafoide, semilunar, piramidal e pisiforme. Da lateral para a medial da fileira distal os ossos são: trapézio, trapezoide, capitato e hamato. Entre os carpos e as falanges está o metacarpo, que é composto por cinco ossos. Com exceção do primeiro eles são unidos, o que promove estabilidade à mão quando algum deles é faturado isoladamente.

Figura 01: observação geral dos ossos da mão.


Figura 02: isolamento dos principais ossos da mão.






A fáscia do antebraço é contínua com a fáscia do dorso e palma da mão. Fáscias recobrem os vasos, nervos e músculos, sendo chamadas de hipotenar aquelas que recobrem as estruturas do dedo mínimo e tenar aquelas relacionadas com o polegar. Outra estrutura de cobertura é a bainha digital fibrosa, que é contínua à aponeurose palmar e servem para manter os tendões íntimos aos dedos.

O hipotenar é adutor, flexor e oponente do dedo mínimo. Da mesma forma o músculo tenar é adutor, flexor e oponente do polegar, possibilitando o posicionamento da mão como se fosse um “C”. Como os movimentos do polegar são mais complexos ainda precisarão de outros músculos, tais como o adutor do polegar, o flexor curto, dentre outros. Na região proximal da mão existem os músculos flexores, que formam com tendões uma espécie de triângulo. Recobrindo esse triângulo existe o músculo palmar curto. Os músculos curtos da mão são dois: interósseos e lumbricais (figura 03 e 04). Este último tem esse nome por conta de sua aparência com vermes, tendo a função de estender as falanges e também dobrá-las sobre a palma da mão. Os interósseos que estão mais próximos da porção dorsal da mão possuem função de abduzir os dedos, e aqueles mais próximos da face palmar exercem a função de aduzi-los.



Os músculos que passam pelo túnel do carpo são três: o flexor profundo dos dedos, que se origina nos ¾ proximais da ulna e se inserem na face anterior das bases das falanges distais dos 2°, 3°, 4° e 5° quirodáctilos, sendo que para esse músculo apenas o 2° e 3° são inervados pelo nervo mediano; o flexor superficial dos dedos tem diversas origens, como o processo coranóide da ulna e linha olblíqua do rádio, e se inserem em tendões localizados no lado das falanges dos 2°, 3°, 4° e 5° quirodáctilos, flexionando as articulações intefalagianas proximais e metacarpofalangianas, além de auxiliar na flexão do punho; flexor longo do polegar, com origem na superfície anterior do rádio e inserido na base da falange distal do polegar e na superfície palmar, com poder de flexão da articulação interfalagiana do polegar, metacarpofalangiana do polegar e flexão do punho.





Os tendões entram nas bainhas sinoviais permitindo que eles deslizem sobre os dedos. Já as bainhas fibrosas digitais são compartimentos em forma de túneis e abrigam os músculos flexores e suas respectivas bainhas. 

O conhecimento dos nervos das mãos vai ser de extrema importância para o entendimento da síndrome do túnel do carpo. O túnel do carpo em questão é uma passagem formada pelos carpos que são cobertos pelo retináculo dos músculos flexoresligamento carpal transverso, porém havendo um espaço entre eles como se fosse um túnel. Através dessa estrutura entra o nervo mediano, que supre alguns músculos tênares e lumbricais, além de lançar ramos sobre os 1°, 2°, 3° e 4° dedos, razão essa pela qual a síndrome não afeta a sensibilidade do quinto quirodáctilo. Os ramos que permeiam a palma da mão também são lançados nessa região antes que o nervo mediano atravesse o túnel do carpo, ficando também livre de sintomas.


SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO (STC)




Essa é a síndrome de compressão nervosa mais comum, sendo mais prevalente em mulheres entre 45 e 54 anos. Resultados eletrofisiológicos revelam um pico de prevalência de 18,5% nessa mesma faixa etária para a população em geral. Os fatores de risco conhecidos são obesidade, movimentos repetitivos, sexo feminino e estar acima de 30 anos. O estudo de Nathan et. al. comprovou a associação mais relevante da obesidade, inatividade física e dimensão menor do punho como fatores mais preponderantes em relação ao uso de força e movimentos repetitivos. Outros estudos afirmam que movimentos repetitivos são uma das maiores causas relacionadas ao trabalho referidas como desencadeadores da STC. Ocorre, nesse caso, por ocorrência repetitiva de lesões agudas e lesões crônicas do sistema musculoesquelético, sempre por conta de fadiga muscular de curto e longo prazo. Atividade muscular sustentada e repetitiva ocorre com frequência em usuários assíduos do computador, inclusive em atividades trabalhistas.

No geral são cinco as hipóteses para o surgimento da STC: hipótese cinderela, que postula sobre o uso excessivo das fibras musculares de contração lenta – aquelas que estão em contração parcial constante, com consequente dano por conta dos níveis de ATP e ADP que vão sendo gradualmente diminuídos. Além disso, essa depleção é prejudicada por uma deficiência na circulação sanguínea local. Essa hipótese relaciona ainda a presença de unidades motores (UMs), que são fibras musculares, que se revezam na contração sustentada para que não haja dano ao tecido muscular pelos mesmos motivos anteriormente citados. A hipótese Cinderela aborda que possam haver unidades motoras de contração ativa por tempos excessivos o suficientes para permitir o dano por fadiga. As unidades motoras podem então sofrer rupturas e liberarem substâncias que induziriam a resposta inflamatória com dor.

O segundo mecanismo de gênese da STC é a das microrrupturas de miofibrilas no momento da contração mantida e excedida ao limite de resistência desses músculos. Outros três mecanismos são: redução do túnel do carpo, alterações metabólicas e redução do fluxo sanguíneo. São mecanismos que podem agir separados ou não.  A redução do túnel do carpo gera, além da compressão do nervo mediano, um atrito entre as estruturas que não deveria ocorrer, levando a alterações na estrutura do nervo. Em consequência disso há a redução da velocidade do impulso nervoso, causando a dor e parestesia. A privação da irrigação ocorre por compressão e com isso há um acúmulo de produtos metabólicos que induzem ao processo inflamatório.

O sintoma mais referido nos portadores de STC é a dor, mas é importante ressaltar que esse sintoma não se limita à mão, pois já foi verificado em pesquisa que 21% dos pacientes referem dor no antebraço, 13,8% no cotovelo, 7,5% no braço, 6,3% no ombro e 0,6% na região cervical. O exame clínico complementa a eletroneuroromiografia e a presença de dor noturna é de extrema importância, pois todos os testes possuem grande parcela de falso-positivos e falso-negativos. O teste de Phalen e o de Tinel-Hofmann positivos, compressão do nervo mediano e sinal de fraqueza do músculo abdutor curto do polegar, compõe as possibilidades de análise clínica. Além disso, o exame de força muscular também deve compor a avaliação.

Os casos crônicos apresentam as pistas mais evidentes, evoluindo com hipotrofia tenar, perda de coordenação entre os músculos agonistas e antagonistas e alterações proprioceptivas. Com o quadro crônico o paciente também vai exibir dificuldade em contornar um polegar com o outro estando as mãos entrelaçadas e vai também perder a força da contração da pinça polegar/indicador.

A eletroneuromiografia é padrão ouro na detecção da STC, embasando-se na comparação a condição fisiológica do nervo mediano dentro do túnel do carpo e em outro local qualquer, ou pode ainda comparar as condições desse nervo com outro, como o ulnar. Esse exame funciona com uma estimulação elétrica sobre o nervo de maneira transcutânea, o que induz a uma despolarização e repolarização que possibilita a comparação com outras estruturas.


TRATAMENTO

O tratamento para STC pode ser conservador ou cirúrgico. O primeiro consiste em medicações e fisioterapia. A estimulação com ultra-som já demonstrou efeitos estimulantes ao induzir recuperação da condução nervosa, mas as pesquisas se resumiram a modelos animais.  A fisioterapia com exercícios específicos de alongamento comprovadamente reduz a pressão dentro do túnel do carpo, inclusive melhor em relação ao uso de órteses, que se restringe a limitar os movimentos da mão.

O tratamento medicamentoso envolve antiinflamatórios não-esteróides, diuréticos, vitamina B6 e corticoides. Estes últimos podem ser infundidos no interior do túnel do carpo, mas trazem risco de infecções, aumento de lesões nervosas e ruptura de tendões.  Caso essa medida e todas as outras falhem, então o tratamento cirúrgico é indicado. Esse tratamento requer critérios de inclusão, que são: parestesia constante ou intermitente ao longo do trajeto de todo o nervo, teste de Phalen positivo, distúrbios sensoriais e atraso na condução nervosa. Caso o paciente já tenha se sujeitado a cirurgia prévia, lesões duplas ou curse com fratura prévia, a cirurgia está contraindicada. A intensão da cirurgia é realizar a liberação do ligamento transverso aliviando a pressão sobre o nervo mediano com melhora significativa após o período de dois anos.



REFERÊNCIAS

OLIVEIRA, José Teotônio de. Síndrome do túnel do carpo: controvérsias a respeito de diagnóstico clínico e eletrofisiológico e a relação com o trabalho. Arquivo de neuropsiquiatria. n. 58. v. 4. p. 1142 – 1148, 2000;

KAROLCZAC, A. P. B.; VAZ, M. A.; FREITAS, C. R.; MERLO, A. R. C. Síndrome do túnel do carpo. Revista Brasileira de Fisioterapia. V. 9. N. 2. P. 117-122, 2005;

COTRAN, R.S; Kumar V; COLLINS, T. Robbins. Bases Patológicas das Doenças: Patologia. ed. 7. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005;

CARVALHO, Marco Antônio P.; BERTOLO, Manoel Barros; LANNA, Cristina Costa Duarte. Reumatologia: diagnóstico e tratamento. ed. 3. Guanabara Koogan, 2008. (DESTAQUE)

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