SARCOMA DE KAPOSI

Os pacientes mais relacionados ao surgimento de Sarcoma de Kaposi (SK) são os pacientes infectados pelo HIV com imunodeficiência já instalada. É a neoplasia mais frequente nesse grupo, predominando as formas cutâneas, assim como predominam as lesões cutâneas em pacientes com HIV, chegando a 92% dos infectados.

O SK é um câncer de origem nas células pluripotentes de tecidos conectivos ou de vasos sanguíneos e linfáticos, que se diferenciam em células de musculatura lisa. A hipótese é de que a célula sob estimulação crônica específica se transformaria permanentemente em uma célula muscular. Tipicamente causa tumores em mucosas da boca, nariz e anus, além de acometer pele e órgãos internos. Na maioria dos casos não há sintomas, apenas quando o edema comprime as estruturas próximas à lesão, quando então ocorre dor. Caso se desenvolva nos pulmões causa dispneia e no TGI causa sangramentos. Em geral proporção é de cada mulher para 10 a 15 homens.

Todas as classificações ocorrem mais em homens. SK clássico: 15 homens para cada mulher. Ocorre em homens judeus de origem europeia entre 50 e 70 anos com incidência de 0,02/100.000 habitantes.  Manifestação tegumentar pode ser uma mácula, pápula, nódulo, placa, vegetação e tumorações de origem eritematoviolácea. O crescimento da lesão comprime estruturas adjacentes, obstruindo vias linfáticas e criando linfadenopatias que podem ser dolorosas.

O SK africano assemelha-se com a forma clássica com a diferença de incidir em idade bem menor. A proporção é de 6 meninos para cada menina. Ocorre como nódulos eritematovioláceo em palmas e plantas. Não produz mais sintomas a não ser quando ocorre uma variante que atinge órgãos internos, mas isso é raro. Essa forma nasce de estruturas subdérmicas e infiltra para órgãos, inclusive ossos.

O SK do imunossuprimido surge após 16 meses de terapia imunossupressora. Acometimento de órgãos ocorre em 25% dos casos. Já no SK relacionado à AIDS isso é indefinido. Ocorre em diversos lugares do corpo logo após a instalação da doença. O acometimento de órgãos inclui o fígado, pulmão, TGI e baço. A maioria não terá sintomas, mas pode haver linfoadenopatia, febre de origem indeterminada ou perda de peso. Apesar das pesquisas estarem desatualizadas, sabe-se que 95% dos casos envolvem homossexuais e bissexuais masculinos e menos de 10% em usuários de drogas e hemofílicos. Na realidade ocorre 10 a 20 vezes mais em homens homossexuais e bissexuais em relação a homens infectados por outra via. É também mais comum em mulheres parceiras de homens bissexuais do que parceiras de usuários de drogas injetáveis. É raro em negros americanos, apesar de ser comum em negros de determinadas regiões da África. Os homossexuais tem um pico de incidência de 20 a 40 anos.

O principal fator etiológico é o herpes vírus humano-8 ou HHV-8, cuja infecção precede o surgimento das lesões em 33 meses. A simples infecção não é necessária para o desenvolvimento da doença, pois há uma correlação positiva entre presença de SK e aumentos dos níveis de hormônios sexuais masculinos, a saber dihidroepiandrosterona e testosterona, e hábitos de risco. Em contraposto há inibição das lesões sobre a influencia do HCG por isso há uma tendência a regressão das lesões na mulher grávida.

Teoricamente nos 33 meses em que o HHV-8 infecta o organismo sem a doença ele fica continuamente estimulando células alvo através de IL-1 e IL-6, fatore de necrose tumoral alfa e oncostatina M, que inclusive tem efeito inibitório sobre outras células tumorais. Há também secreção de um produto idêntico ao fator de crescimento de hepatócitos e interferon gama, estes atuando à distância.

As lesões cutâneas costumam ser o primeiro sinal, mas é comum o acometimento de órgãos e linfonodos antes delas. Lesões no TGI estarão em 40% dos pacientes com SK associada a AIDS. Os sangramentos aí seguem a baixa de contagem de células TCD4, podendo causar dor, sangramento e diarreia. Uma a cada três pessoas com SK associada a AIDS irá apresentar candidíase oral e esofágica, mais frequentemente no palato. As lesões na garganta e esôfago podem causar sangramentos. As lesões cutâneas podem ser alguns milímetros a vários centímetros podendo ocorrer em vários pontos e na medida em que crescer coalescem formando grandes placas. Elas começam de coloração cor de rosa e passam para vermelho ou roxo. No negro o tom é marrom ou preto. Em alguns pacientes na periferia da lesão pode haver uma tonalidade verde amarelada, consequente ao extravasamento de hemoglobina dos eritrócitos que são destruídos no local e o depósito de hemossiderina.

As lesões da boca podem ser focais, ou difusas, de vermelho a roxo, podendo envolver palato dure e/ou mole, ser exofítica e ulceradas, podendo sangrar.

CLASSIFICAÇÃO

Nodular, localmente agressivo e generalizado. Em cada forma pode existir seis estágios: mácula, placa, nódulo, lesão exofítica, infiltrativa e linfoadenopatia.

As lesões cutâneas começam como máculas eritematovioláceas, parecidas com um nevo melanocítico comum. Ocorrem bilateralmente, simétricos e geralmente nos MMII. De máculas evoluem para placas e nódulos, crescem em forma de cúpula, esponjosos, podendo agravar para forma de massa infiltrativa e friável. Essa infiltração pode aderir aos tecidos subjacentes, até mesmo ossos. Eles ainda podem surgir pelo fenômeno de Kobner, quando a lesão nasce de uma área lesionada ou enxertada, por exemplo após punção venosa, injeção de BCG, abcessos cutâneos e incisões.

Outras variações são a Sk ecmótico periorbicular, com telangiectasia, queloidal e cavernoso, esse último bastante raro.

DIAGNOSTICO

O padrão ouro é a biopsia, que vai demonstrar, inclusive células fusiformes com pleomorfismo nuclear. O hemograma vai ser inespecífico, mas irá demonstrar enemia, eosinofilia e monocitose. A anemia geralmente é causada pelos sangramentos gastrotintestinais, ou por atividade autoimune hemolítica. A TC abdominal de varredura é o exame de imagem recomendado. Ela irá identificar envolvimento hepatoesplânico e acometimento de vias linfáticas quando ocorrerem.

O estadiamento ocorre pelo sistema da Aids Clinical Trials Group (ACTG) traz a classificação: T de tumor, tendo baixo risco quando o tumor é confinado à pele; I de sistema imune, havendo melhor prognóstico usando as células T CD4 estão acima de 150 células/ml. S de doença sistêmica, havendo pior prognóstico quando há envolvimento de órgãos internos.

A mortalidade geralmente não ocorre. Quando é SK associado a AIDS o paciente pode morrer de 15 a 24 meses após o surgimento das lesões, mas isso mudou drasticamente com a introdução ao tratamento para AIDS.

TRATAMENTO

Para lesões cutâneas a radioterapia com feixe de elétrons é ideal, pois consegue se limitar à derme. Tanto a SK nodular clássico, como o associado à AIDS respondem bem à radioterapia. O acometimento de órgãos internos pode ser tratado com radioterapia sem feixe de elétrons, mas quanto mais extensiva a doença, menos responsiva a esse tratamento é.

Lesões clássicas podem ser tratadas com laser de argônio, ou pode-se lançar mão da simples excisão da lesão.

A vimblastina é utilizada quando a contagem de leucócitos cai abaixo de 4.000. O tratamento básico é com 3,5 a 10 mg EV de vimblastina 1 vez na semana, associado a 0,1 mg da medicação intralesional para o caso de lesões cutâneas resistentes, fazendo preferencia do tratamento com doses menores. As aplicações intralesionais têm boa resposta, mas são muito dolorosas. Outros medicamentos também podem ser utilizados como a vincristina, dacarbazina, doxorubicina, e os agentes de D. Um esquema alternado de vimblastina e vincristina em pacientes com SK associado a AIDS costuma ser bem tolerado, mas a leucopenia e a presença de infecções oportunistas dificultam a continuação da quimioterapia mais pesada. Pacientes que fazem uso de HAART costumam tolerar mais. Alguns pacientes até costumam cursar com regressão do SK com o uso de HAART.

REFERÊNCIAS

PORRO, Adriana Maria; yoshioka, Marcia Cristina Naomi. Manifestações dermatológicas da infecção pelo HIV. Anais Brasileiros de Dermatologia, Rio de Janeiro: v. 75, n. 6, p. 665-691, nov-dez. 2000.

FIGUEIREDO, A. COSTA. Sarcoma de kaposi e infecção pelo vírus herpes do tipo 8. Medicina Cutânea Ibero-Americana, v. 26, p. 197-201. 1997. (DESTAQUE)

COSTA, Eduardo Louzada da; VENACIO, Mariana Andrade; GAMONA, Aloísio. Sarcoma de Kaposi. HU revista, Juiz de Fora, v. 32, n. 3, p. 77-84, jul-set. 2006.

COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA: COMPREENSÃO PARA TRATAR

COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISEMINADA (CIVD)

CIVD é uma complicação secundária a várias condições patológicas, além do parto, que se desenvolve através da ativação disseminada dos fatores de coagulação e subsequente ativação fibrinolítica também de grande intensidade. Essa briga entre a coagulação e a fibrinólise termina por esgotar as plaquetas, fibrina e fatores de coagulação, determinando um sangramento descontrolado, ou caso a fibrinólise seja ineficaz, haverá formação de trombos disseminados pelos vasos de pequeno e médio calibre, determinando infartos em diversos órgãos.

Dentre o complexo sistema de coagulação alguns eventos vão ser mais afetados que outros. Lembrando da via extrínseca convém dizer que o fator VII se junta ao Fator Tecidual – liberado dos vasos lesionados ou pelos monócitos e granulócitos ativados – e ativa diretamente o fator X da coagulação. Na via intrínseca o fator XII quando entra em contato com cargas negativas no tecido lesionado ativa uma cascata de reações que também passa pelo fator X. Ambos os caminhos determinam o trabalho em conjunto entre o fator X e V para ativar a trombina e assim quebrar o fibrinogênio em fibrina, que então se depositará nas lesões a fim de parar sangramentos. Na medida do avanço da formação da fibrina, essa vai entrando em contato com o epitélio normal e com isso é ativada a proteína C, um anticoagulante, impedindo a disseminação do coágulo.

O CIVD se manifesta secundariamente a diversos problemas, mas alguns são clássicos, tais como complicações obstétricas, neoplasias malignas, trauma importante e sepse. Existem dois mecanismos principais para CIVD: 1- ocorre liberação do Fator Tecidual na corrente sanguínea por monócitos; 2- lesão disseminada no endotélio vascular. Dentre os fatores etiológicos temos substâncias trombolíticas liberadas da placenta, grânulos de células leucêmicas e toxinas de bactérias gran-negativas e positivas – antes se atribuía CIVD apenas às negativas. Esse mecanismo é altamente prevalente, ocorrendo a CIVD em algum grau em todos os pacientes com sepse por qualquer organismo bacteriano. Trauma também irá induzir o problema por liberação de fosfolipídios na corrente sanguínea e consequente ativação de fatores de coagulação, pois o contato com esses fosfolipídeos muda a conformação elétrica do fator XII ativando-o. Além disso, a liberação de citocinas no trauma é equivalente ao ocorrido na sepse. A ocorrência de CIVD em pacientes vítimas de traumas graves é de ordem de 50 a 70%.

A sepse envolve produtos bacterianos ativadores de monócitos liberadores de interleucina-1, 6 e TNF, os quais determinam tanto a liberação de Fator Tecidual, como a inibição da trombomodulina (o receptor para trombina no endotélio que determinará a ativação da proteína C e com isso há inibição da quebra do fibrinogênio), causando os microtrombos, pois nesse caso os vasos ficarão repletos de fibrina.  As endotoxinas também inibem a trombomudulina impedindo que a trombina se acople no endotélio, ativam diretamente o fator XII, e os fragmentos do sistema de complemento ativam tanto plaquetas quanto seus predecessores, os granulócitos.

É sabido também que as vias extrínseca e intrínseca têm diferentes papéis no CIVD. A via extrínseca dá origem à coagulação e a intrínseca a perpetua. A via extrínseca logo responde à secreção de IL-6 e TNF-alfa pelos leucócitos e a intrínseca se mantém estimulada porque a agressão do leito vascular pelos leucócitos expõe superfícies fosfolipídicas que por contato mudam as cargas do fator XII, o que o ativa.

 Essa lesão endotelial se faz importante por liberar grande quantidade de Fator Tecidual disseminando a coagulação. O TNF liberado por células inflamatórias quando ativado intensifica fatores de adesão endoteliais que comandam o depósito de leucócitos no leito vascular, e estes subsequentemente agridem as células endoteliais. Na medida em que essa lesão vai ocorrendo, mais fator tecidual é liberado e maior é a coagulação ao longo dos vasos. Isso ocorre, por exemplo, nas intercorrências obstétricas, quando restos fetais ou placentários invadem a corrente sanguínea e são atacados pelo organismo materno. A reação inflamatória presente em algumas neoplasias também evolui para CIVD, principalmente a leucemia promielocítica aguda, e os cânceres de pulmão, pâncreas, cólon e estômago.

De certo há deposição disseminada de fibrina e consequente infarto de órgãos mais sensíveis, como os rins. Outra consequência da deposição de fibrina é a hemólise ocorrida quando a hemácia se espreme para passar pela microcirculação estreitada pela fibrina. A ordem dos locais de formação dos microtrombos são o cérebro, coração, pulmões, rins, adrenais, baço e fígado. Com a formação disseminada de microtrombos é disparado o gatilho para a quebra do plasminogênio em plasmina e essa digere a coágulo de fibrina. Os produtos dessa degradação então inibem a agregação plaquetária e também a repolarização de fibrina predispondo o sangramento profuso que começa quando os vasos ocluídos e fragilizados pela agressão dos leucócitos se rompem. Esse processo, quando ocorre nos alvéolos, produz exsudação de fibrina e edema local causando síndrome respiratória aguda.

Os anticoagulantes também vão estar inibidos. No caso da antitrombina, os níveis diminuem pelo consumo elevado e também pelos neutrófilos estarem produzindo elastases que a degradam. A proteína C estará diminuída pela menor produção e pela diminuição da atividade da trombomodulina em lhe ativar. No lado contrário, o inibidor do Fator Tecidual perde eficácia em inibir o Fator Tecidual.

                QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

Existem diversos graus de evolução, indo do curso crônico causado pelas neoplasias até o fulminante causado pelas endotoxinas. A gravidez chega a se relacionar com 50% dos casos, sendo reversível após a retirada do feto, e as neoplasias com 33%. Os sintomas mais comuns são anemia hemolítica, falência respiratória, falência renal, convulsões, coma, falência circulatória e choque. A CIVD aguda, a exemplo das complicações obstétricas, cursam com eventos hemorrágicos, e A CIVD crônica ocorrida nas neoplasias cursa com eventos trombóticos.

Clinicamente nos casos agudos se pode observar sinais de resposta inflamatória, tais como febre, hipotensão e acidose, depois manifestações de sangramento difusas – petéquias, equimoses, gengivorragia, hematúria, sangramentos no TGI e em locais de punção venosa. Nos casos crônicos há trombose, evoluindo com rebaixamento do nível de consciência, delírio e coma. Na pele pode ocorrer isquemia focal com gangrena, nos rins oligúria e posteriormente azotemia, nos pulmões SARA, no TGI ulceração precoce e por fim anemia hemolítica.

Os dados laboratoriais incluem: PDF (degradação fibrina/fibrinogênio), Fibrinoeptídeo A (FPA), fragmento 1+2 de protrombina (F1+2), Complexo trombina antitrombina (TAT) e fibrina solúvel. Tais exames são muito caros e por isso não são realizados na prática, mas a clínica junto com exames generalistas é suficiente para fechar o diagnóstico: incluem-se então plaquetas abaixo de 100.000 ou rápido declínio a partir dos valores de base; alargamento dos tempos de coagulação (TT, TP e TTPA) aumentados, elevação dos produtos de degradação da fibrina séricos – como o dímero D; baixios níveis de antitrombina (AT).

Tudo isso permite classificar a CIVD em três fases: 1- compensada, quando os sintomas são discretos, o coagulograma e contagem de plaquetas estão normais, antitrombina (AT) tem discreta elevação, e os exames de alto custo, tais como o PDF, TAT, FPA e F1+2 estarão elevados; 2- moderada, possui sangramentos + disfunção de órgãos, coagulograma alargado, plaqueta e fibrinogênio em queda, assim como os fatores da coagulação; 3- grave possui os mesmos sinais do quadro moderado, porém mais intensos e com disfunção de múltiplos órgãos ao invés de um ou dois.

TRATAMENTO

O tratamento da CIVD é direcionado para a doença de base. Com relação à formação de trombos a heparina não está indicada. O único inibidor da coagulação indicado – sempre em casos graves – é a drotrecogina alfa ativada, que é a proteína C ativada recombinante. As contra-indicaçoes são pacientes com plaquetas abaixo de 30.000 e INR abaixo de 3, gestantes, menores de 18 anos, transplantados, renais crônicos, cirróticos e pacientes com AIDS. A proteína C ativada possui atividade anti-inflamatória e antiapoptótica, sendo esses motivos prováveis para a droga ter melhor resposta terapêutica em relação a outras para o mesmo fim.

A reposição de fatores de coagulação não estava indicada há alguns anos atrás, mas atualmente a indicação é que se o paciente apresentar níveis de fibrinogênio inferiores a 100 mg/dl solicita-se o uso de crioprecitado, que contém fatores VIII e XII, fibrinogênio, fibronectina e fator Von Willebrand. A prescrição é de uma unidade (20 a 30 ml) para cada 10 Kg de peso, o que aumentará o fibrinogênio plasmático em 50 mg/dl. Doses adicionais dependem da evolução clínica. Se o paciente apresenta clínica hemorrágica, o concentrado de plaquetas pode ser solicitado.

REFERÊNCIAS

BRASIL. Manual de tratamento das coagulopatias hereditárias. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada. Série A. Normas e Manuais Técnicos. ed. 1. Brasília, 2006.

PINTÃO, Maria Carolina Tostes; FRANCO, Rendrik F. Coagulação Intavascular disseminada. Medicina: Simpósio de hemostasia e trombose. v. 34. p. 282-291. Jul-dez. Ribeirão Preto, 2001. (DESTAQUE)

FRANCO, Rendrik F. Fisiologia da coagulação: anticoagulação e fibrinólise. Medicina: Simpósio de hemostasia e trombose. v. 34. p. 229-237. Jul-dez. Ribeirão Preto, 2001. (DESTAQUE)

MIELOMA MÚLTIPLO: UM SUSTO MORTAL

MIELOMA MÚLTIPLO

Esta patologia é uma condição em que os linfócitos B diferenciados em plasmócitos são soltos na corrente sanguínea e terminam por adentrar nas medulas ósseas espalhadas pelo corpo, com efeito de inibição da hematopoese e destruição óssea. Os plasmócitos tem a função primordial de produzir imunoglobulinas e nos proteger contra infecções, mas neste caso é produzida uma proteína específica: a paraproteína M, que é uma imunoglobulina, porém não possui suas funções. 3% da população mundial possui a proteína M circulante, mas 60% desse total não manifesta sintoma algum.  O Mieloma corresponde a 10% de todas as doenças malignas hematológicas e 1% dentre todas as doenças malignas. A incidência é pouco maior sobre os homens e na raça negra. A média de acometimento é de 60 anos, com 2% de incidência sobre pessoas abaixo dos 40 anos.

Para compreender o Mieloma é necessário saber que na imunoglobulina existem duas cadeias pesadas e duas cadeias leves, tendo cada uma delas uma região constante e uma região variável que se modifica a partir dos estímulos. Existem dois tipos de cadeias leves e cinco tipos de cadeias pesadas, estas classificando as imunoglobulinas como conhecemos: IgG, IgM, IgA, IgD e IgE. Os dois tipos de cadeias leves são Kappa e Lambda.

A origem do problema é de ordem cromossômica, podendo haver modificações estruturais, perda ou ganho de cromossomos.  As anormalidades em sua maioria atingem os cromossomos 1 e 14, estando o primeiro envolvido em 40 a 50% dos casos. As células que detém tais modificações podem ser encontradas nos tecidos linfoides, mas apenas se prolifera na medula óssea, onde o microambiente lhe predispõe a tal. Os plasmócitos geralmente terão assincronia entre citoplasma e núcleo, podem ser maiores que o normal, binucleados, trinucleados ou até apresentar vacúolos no citoplasma. Dentro da medula os plasmócitos tomam local das células hematopoéticas normais e ainda liberam substâncias que diminuirão a produção de células sanguíneas e também ativam osteoclastos, justificando a pancitopenia e as lesões líticas nos ossos adjacentes. Elas também produzem interleucina-6 (IL-6) e seus respectivos receptores estimulando assim a própria proliferação, pois essa interleucina possui a capacidade de estimular o crescimento celular geral e inibir a apoptose.

Qualquer local onde exista medula poderá existir os plasmócitos modificados, produzindo sintomas na coluna vertebral, costelas, crista ilíaca, vértebras, clavícula, ossos do crânio, da pelve e das extremidades. As imunoglobulinas produzidas por esses plasmócitos estarão modificadas e por isso são chamadas de proteína M ou componente M. No geral as imunoglobulinas estarão aumentadas no sangue, porém a maioria corresponderá ao componente M, que é disfuncional, o que justifica a baixa imunidade dos pacientes e as recorrentes infecções que podem ser mortais.

QUADRO CLÍNICO E PATOGENIA

Lesões líticas com aspecto em saca-bocado.

O primeiro sintoma é a dor óssea, que leva o paciente a procurar auxílio médico para muitas vezes descobrir o mieloma por acidente. O sintoma se apresenta como uma dor reumática, mais comum na região lombar, depois na pelve e região torácica, sendo irradiada e com duração de dias e de remissão demorada. Como as plasmócitos vão estar estimulando a atividade dos osteoclastos sem, no entanto, ser acompanhado pelos osteoblastos, ocorrerá lesões líticas em diversas estruturas ósseas, e quando provocarem o colapso vertebral haverá diminuição evidente da estatura do indivíduo. A dor seguida é movimento dependente e responde bem ao uso de AINES, o que é um problema adicional às lesões renais acometidas pelas paraproteínas M. A dor decorrente das lesões líticas ocorrem em 90% dos pacientes e em 10% chega a ocorrer compressão medular. As radiografias de crânio demonstram diversas lesões líticas em saca bocado e nas costelas há uma imagem em pontilhado.  

As setas evidenciam algumas entre as múltiplas lesões radiolucentes que indicam Mieloma Múltiplo.

Apesar da dor óssea, a maior mortalidade é atribuída às infecções decorrente da baixa imunidade. Com dito antes as imunoglobulinas com o componente M não são funcionais, na realidade sendo até prejudiciais, sendo o motivo para a insuficiência renal nesses pacientes. Até mesmo a atividade de opsonização restante se encontra com menor eficácia. Os agentes infecciosos mais comuns são o estreptococcus pneumoniae, a Haemophylus influenzae e microorganismos gran-negativos, que em geral correspondem a 50% das infecções.

O envolvimento renal é evidente. No momento do diagnóstico 50% dos pacientes já tem alteração do clearence de creatinina e 25% já estão com aumento de ureia e creatinina. Rim do Mieloma é uma expressão de referência a problemas causados pelas proteínas M de cadeias leve. Para entender isso é necessário ter em mente que a imunoglobulina modificada ou proteína M pode ser uma imunoglobulina completa, com uma cadeia pesada ou uma cadeia leve. Essas cadeias leves, como próprio nome pode suscitar, tem um tamanho menor e por isso ela pode atravessar os capilares a deflagrar uma lesão renal ao serem reabsorvidas pelas células dos túbulos proximais. Tais imunoglobulinas são chamadas de proteínas de Bence Jones.

Quando elas estão na luz tubular elas são endocitadas pelas células do túbulo proximal e aí são extremamente lesivas, causando disfunção tubular. Isso causa a chamada síndrome de Fanconi, caracterizada por bicarbonatúria, acidose tubular, glicosúria, hipofosfatemia e hipouricemia. Com o avançar da doença o paciente evolui para insuficiência renal crônica porque na medida em que os seguimentos mais proximais dos túbulos vão sendo lesionados não mais conseguem reabsorver as proteínas de Bence Jones, permitindo que elas alcancem a alça de Henle e o néfrom distal para causar dois problemas: primeiro irá ocorrer nesse seguimento o mesmo em relação ao túbulos proximais; segundo, as proteínas Bence Jones irão se acoplar às proteínas chamadas  Tamm-Horsefall formando os cilindros de cadeia leve, que obstruirão os túbulos, lesionando outros seguimento e o interstício renal. Quanto maior for a excreção de cadeias leves maior será a obstrução, tendo a mesma consequência a baixa ingesta hídrica.

A hipercalcemia é advinda da reabsorção óssea geradora das lesões líticas. Como os pacientes estão hipoativios devido às dores, esta condição será agravada, facilitando com que o cálcio em excesso no sangue se deposite no parênquima renal e induza à insuficiência renal crônica. É a nefrocalcinose. Esse depósito de cálcio parece também facilitar a obstrução por cadeias leves descrita anteriormente e é também a principal causa de insuficiência renal aguda no Mieloma múltiplo. Se o paciente fizer uso de AINES para controlar a dor esse quadro será agravado, pois é uma medicação nefrotóxica.

As cadeias leves terão ainda outra repercussão, agora a nível sistêmico, que é sua deposição nos tecidos e posterior transformação em proteína amiloide, caracterizando a amiloidose AL ocorrida em 10 a 15% dos pacientes com Mieloma múltiplo. 20% dos pacientes evoluem para falência renal. Os órgãos mais acometidos são a língua, coração, nervos periféricos e por fim os glomérulos.

Os eventos neurológicos envolvem compressões radiculares e como consequência o paciente cursa com dores intensas, geralmente em coluna torácica, lombar e sacro. A compressão pode ser tamanha que o paciente pode evoluir para disfunção esfincteriana e plegia, pois as células do Mieloma nas vértebras invadem o espaço extradural comprimindo raízes. As dores iniciam como radiculares e podem ser agravadas por tosse e até mesmo espirros. A compressão pode ser secundária também à fratura vertebral.

A hipercalcemia também vai deflagrar sintomas neurológicos alterando o estado de consciência e podendo evoluir para o coma. Quando o nível de cálcio atinge 12 mg/dl já é suficiente para alterar a consciência. O paciente refere cefaleia, náusea e vômito, daí então vem a desorientação, convulsões e coma. Pode haver poliúria, mas com o avançar do quadro e a ocorrência da insuficiência renal surgirá a anúria.

REFERÊNCIA

COTRAN, R.S; Kumar V; COLLINS, T. Robbins. Bases Patológicas das Doenças: Patologia. ed. 7. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

LOPES, Antônio Carlos. Tratado de Clínica Médica. 2. ed. São Paulo: Rocca, 2009.

DIFERENCIANDO ÚLCERA PÉPTICA DE CÂNCER DE ESTÔMAGO

A ÚLCERA PÉPTICA

Primeiramente devemos nos ater na definição de úlcera: perda de substância da pele ou mucosa, em particular quando ela mostra leve tendência à cicatrização e evolução crônica; ou simplesmente ferida de cicatrização difícil. Já úlceras pépticas são lesões crônicas no trato gastrointestinal que expõem a submucosa à ação de ácidos gástricos. Geralmente são únicas, de quatro centímetros e de localização predominante em duodeno e estômago (no antro). Outros locais menos acometidos são a junção gastroesofágica, dentro ou adjacente a um divertículo de Meckel com mucosa gástrica ectópica.

Sua ocorrência é dependente do desequilíbrio entre forças que agridem e protegem a mucosa gastroduodenal, não tendo relação direta com hiperacidez, como se pode pensar.  Muito direta é a eficiência dos mecanismos de restituição da mucosa, esta dependente do esvaziamento gástrico, que por sua vez é dependente do fluxo sanguíneo submucoso.  Nesse caso, se o fluxo cai a mucosa é agredida mais rápido do que reconstituída e assim a ferida se cronifica.

Dentre os fatores de risco importantes temos o uso crônico de AINES, pois inibiriam a sínteses de prostaglandinas protetoras da mucosa gástrica, essas indutoras de muco, secreção de bicarbonato e estimuladores da circulação sanguínea subcutânea. O fumo diminui o suprimento de oxigênio da mucosa gástrica. Cirrose alcoólica está ligada tanto a ulcera gástrica, quanto a duodenal. O peso genético parece não ser predominante na gênese da úlcera péptica, mas personalidade e estresse psicológico tem se mostrado de ligação íntima, embora não haja explicação.

FIURA (01): Helicobacter pylori infectando mucosa gástrica.

Uma grade ligação com esse problema é a infecção por Helicobacter pylori (figur 01), esta muito comum, atingindo cerca de metade da população mundial, variando de país e faixa etária, como ocorre na França, onde 7% da população está infectada, enquanto que na Costa do Marfim a prevalência chega a 64% na  mesma faixa etária. No Brasil em São Luiz capital do Maranhão a prevalência chega aos chocantes 96%. Apesar de apenas 10 a 20% dos pacientes portadores de H. pylori desenvolverem a úlcera péptica, essa infecção tem grande importância, pois ocorre em 70% daqueles com úlcera gástrica e em praticamente todos aqueles com úlceras duodenais.  A transmissão é via oral-fecal e oral-oral, sendo que o número mínimo de organismo deve ser de 300.000 unidades, apesar da infecção pós-endoscópica sugerir uma necessidade de um número bem menor. Na cavidade oral o H. pylori fica na placa dentária permanentemente, caso o indivíduo não realize uma boa higiene do local, pois o tratamento sistêmico não erradica o patógeno da cavidade oral. Como a via oral-oral ocorre, o copo previamente utilizado por alguém com o bacilo também se faz importante via de contaminação. a transmissão pós-endoscópica citada ocorre devido ao fato de, por vezes, a desinfecção com álcool ou glutaraldeido a 2% dos materiais utlizados na endoscopia não erradicarem os patógenos por completo.

A relação da presença do H. pylori com úlcera péptica se dá no fato das lesões ocasionadas por sua atividade ser justamente o “motor” para sua sobrevivência, já que a agressão da mucosa traz à superfície substâncias nutritivas para manter o bacilo viável (Figura 02). A regressão da úlcera péptica com o uso de antibióticos contra esse patógeno reforçam essa premissa.

As teorias que tentam explicar essa relação afirmam que embora o Helicobacter pylori não invada tecidos, produz uma intensa reação inflamatória a partir de grande secreção e IL-1, 6, TNF e especialmente a IL-8. Essa bactéria quebra a ureia em produtos tóxicos como cloreto de amônia, produz fosfolipases e proteases, todos agindo de maneira a quebrar os complexos lipídio-glicoproteína da mucosa, deixando-a exposta a agressão pelos ácidos do trato gastrointestinal. Acrescenta-se a isso o simples fato das próprias proteínas do corpo do patógeno induzirem a reação inflamatória através da secreção de IL-1 beta, IL-6, IL-8 e TNF alfa.

Outra teoria é que o H. pylori induz a um aumento de secreção de acido clorídrico, aliado a diminuição da secreção de bicarbonato duodenal. Isso acarreta numa agressão nas primeiras porções do duodeno enquanto o corpo recupera tais locais com a proliferação e avanço de células da mucosa gástrica (metaplasia), mais preparadas contra a acidez, porém facilitadoras da infecção pelo H. pylori. Sua presença crônica ainda inibe apoptose de células adjacentes. Com isso, a permanência de células por períodos maiores que o devido resulta na sobrevivência de células defeituosas e acúmulo de mutações, fatores esses essenciais, inclusive à ocorrência do câncer gástrico.       

 

Uma importante descoberta ocorreu a respeito de cepas positivas para um antígeno, o CagA (fragmento de DNA), indutor de grande resposta inflamatória. A presença de infecção por H. pylori CagA positivo está relacionada a maior número do microrganismo, lesão epitelial mais grave, maior possibilidade de evolução para ulceração e maior risco de câncer gástrico.

Enquanto o suco gástrico atinge a mucosa desprotegida, o H. pylori em nada é agredido pela mesma capacidade de quebrar ureia há pouco citada. Isso ocorre por conta da produção de urease e formação de cloreto de amônia e bicarbonato, que no interior do patógeno funcionam como receptores de íons hidrogênio, cancelando o que seria sua destruição. A entrada de uréia na bactéria é controlada por uma proteína presente na membrana externa chamada urel. Ela é acida-dependente, com maior entrada de ureia no organismo na medida em que o PH se reduz.

A anamnese indica grande relação familiar, pois 30 a 40% dos pacientes tem história positiva.   As manifestações predominantes são desconforto epigástrico, dor em queimação, dor aguda e contínua. Alguns casos o problema é descoberto por uma condição secundária como anemia ferropriva ou hemorragia significativa e perfuração gástrica. A dor predomina à noite, 1 a 3 horas após as refeições, melhorando com alimentos alcalinos. Podem ocorrer náuseas, vômitos, inchaço por flatulência, eructação e grande perda de peso. Quando a úlcera é penetrante a dor é referida nas costas, no quadrante superior esquerdo do abdome ou no tórax, o que pode levar a um diagnóstico errado de cardiopatia.  Ocorre também do paciente ser acordado por dor entre meia-noite e três da manhã, sintoma esse ocorrendo em dois terços dos pacientes, mas ocorrendo também na dispepsia funcional. As úlceras são de difícil resolução quando não tratadas (em média quinze anos), com tendência à cronicidade e recidiva. Os tratamentos disponibilizados hoje geralmente tem boa resposta e raramente há demanda por cirurgias de correção.

As complicações mais importantes são hemorragias, que ocorrem em 15 a 20% dos pacientes, sendo responsáveis por 25% dos óbitos secundários à ulceras. A perfuração ocorre em 5% dos pacientes não tratados e é motivo de peritonite. 30% dos pacientes não tratados também apresentam hemorragia digestiva alta. A obstrução por edema e cicatrização ocorre em 2% dos pacientes e evolui com vômitos intratáveis e cólicas incapacitantes. Dessas três, a hemorragia é o primeiro sinal do problema em 10% dos pacientes e em 30% o primeiro sintoma é a úlcera perfurada.

O diagnóstico é feito por endoscopia digestiva alta, que inclusive permite a realização de coleta de tecido para biopsia, o que identificará com certeza a presença de H. pylori se ali estiver. Pesquisa sorológica de anticorpos anti-HP também tem grande valor, já que a reação inflamatória irá estar ativa na presença do bacilo.

FIGURA 02: presença do H. pilory danificando a mucosa gástrico-intestinal.

TRATAMENTO DA ÚLCERA PEPTICA

Se a gênese do problema é a infecção por H. pylori inicialmente a intensão é restabelecer a mucosa gástrica. Pode-se então utilizar a associação de um inibidor da bomba de prótons, como o omeprazol 20 mg ou pantoprazol 40 mg VO + claritromicina 500 mg VO + amoxicilina 1.000 mg VO, tomados duas de 12/12 horas por sete a 14 dias (esquema preconizado, com resolução da infecção em 80% dos casos). Caso o paciente seja alérgico a amoxicilina deve-se substituir por tetraciclina 500 mg 6/6 h

Outro esquema é o omeprazol 20 mg ou pantoprazol 40 mg 1 vez ao dia, azitromicina 500 mg à noite por três dias e furazolidona 200 mg 8/8 horas, esquema esse utilizado por sete dias.

A claritromicina e a azitromicina pertencem à classe dos macrolídios, inibidores da produção de proteínas pelas bactérias. A claritromicina é semelhante á eritromicina, porém e mais eficaz contra a maioria dos staphiloccoccus e streptococcus.

Caso haja falha do esquema terapêutico- ocorrida em 2 a 3 % dos casos – pode ser utilizado o omeprazol 20 mg 12/12 horas, subsalicilato ou subcitrato de bismuto 120 mg quatro vezes ao dia, metronidazol 500 mg 12/12 horas e tatraciclina 500 6/6 horas.

As úlceras causadas pelo uso de AINES são mais simples e por isso causam menos sintomas. 30 a 40% dos pacientes com esse problema são assintomáticos. Nesse caso a redução do AINE e o emprego do inibidor de bomba de prótons, como o omeprazol 20 mg é eficaz, com o período de tratamento sendo reflexo da resposta do paciente.

Cerca de um a cada mil casos de úlcera péptica é causada pela síndrome de Zollinger-Ellison. É um tumor gástrico que cursa com hipersecreção gástrica estomacal e neoplasia pancreática da linhagem não-beta. Se o paciente é acometido por úlcera única ou múltipla, geralmente nas porções proximais do duodeno, úlceras essas de difícil controle clínico, H. pylori negativas e até recorrentes pós-operatórias, úlceras associadas a diarreia ou cálculo renal e história familiar de tumor de hipófise e paratireoide, o diagnóstico estará bem sugestivo, fechando-o com a pesquisa de gastrina sérica, estando muito mais alto que o normal de 150 para 1.000 pg/ml. Se os níveis chegam a 1.500 pg/ml já se suspeita de metástase.

Enfim aqui o omeprazol também é utilizado, porém na dose de 60 mg ao dia para o resto da vida após o tratamento definitivo, que é a cirurgia. Caso contrário, há grandes chances de recidiva da úlcera.

É importante ainda a hierarquia dos problemas quando se trata de uma úlcera péptica causada por H. pylori. Levando em conta que muitas pessoas possuem o bacilo e não apresentam sintomas é importante que se priorize o tratamento da úlcera com inibidores da bomba de prótons antes mesmo de ter o diagnóstico definitivo da contaminação. Por isso, pode-se instituir o tratamento com omeprazol 20 mg ou patoprazol 40 mg 12/12 horas por duas a seis semanas a depender da resposta do paciente e só então entra-se com o tratamento contra a bactéria, mantendo o inibidor como preconizado nos esquemas acimas especificados.

CÂNCER GÁSTRICO

Assim como na úlcera péptica, o Helicobacter pylori tem grande relação com o câncer gástrico, pois na presença desse bacilo ocorrem processos oxidativos indutores de condições pré-neoplásicas. Tais processos, a depender da cronicidade, podem induzir a mucosa gástrica a evoluir com gastrite atrófica, metaplasia, displasia e neoplasia. Se a infecção pelo H. pylori ocorrer em todo o corpo gástrico desencadeia a atrofia e redução do ácido clorídrico, eventos esses precursores do câncer. Mas esse processo não e fácil, pois menos de 1% dos pacientes com H. pylori desenvolvem o câncer gástrico, relevando o peso dos diversos graus de atividade inflamatória e danos no DNA que descontrolam a proliferação de células.

A saciedade precoce e os vômitos ocorrem por conta da obstrução dos casos de localização antral e por vagarosidade do trânsito gástrico. Os pacientes que referem dor epigástrica não melhoram com alimentação, nem com o uso de antiácidos. Na realidade a ingesta de alimentos induz o atrito destes com as células do tumor e ocasiona sangramentos e dor. Lembrando-se da relação inferior do estômago com as diversas estruturas, incluindo o pâncreas, entende-se a dor lombar como um sinal de metástases nesse órgão. Se a dor é no quadrante direito as metástases alcançaram o fígado, sendo seguido de icterícia e febre. Já a disfagia é sinal de localização do carcinoma na junção esofagogástrica ou mesmo no fundo. Como pode haver sangramento nas lesões, anemias podem ocorrer e por conta disso o paciente refere mal-estar, cansaço e fraqueza.

No início da doença o exame clínico pode nada apontar, mas no fim o paciente apresenta-se caquético e em 50% dos casos é encontrada massa palpável na região epigástrica. A depender de onde ocorram metástases pode ocorrer esplenomegalia ou hepatomegalia. Como o epitélio do estômago vai estar comprometido, e sendo este local de produção de vitamina B12, o paciente pode evoluir para anemia perniciosa e megaloblástica. Tem-se aqui então uma diferença entre a úlcera péptica e o câncer gástrico, pois ao hemograma a anemia ferropriva vai induzir à microcitose enquanto que a megaloblástica evolui com macrocitose.
Dentre os exames utilizados na detecção do câncer gástrico estão: 1- endoscopia digestiva, com sensibilidade de 60 a 84%; 2- teste do pepsinogênio sérico, com sensibilidade de 40 a 80%; 3- estudo radiográfico com contraste, este sendo considerado o padrão ouro, detendo uma sensibilidade de 60 a 80% e especificidade de 80 a 90%. 

REFERÊNCIAS

LADEIRA, Marcelo Sady Plácido; SAVADORI, Daisy Maria Fávero; RODRIGUES, Maria Aparecida Marchesan. Biopatologia do Helicobacter pylori. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial. V. 39. N. 4. P. 335-342. Rio de Janeiro, 2003.

Federação Brasileira de Gastroenterologia. Úlcera péptica. Projeto Diretrizes. Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/106.pdf. Acessado em: 05 de outubro de 2013.

COTRAN, R.S; Kumar V; COLLINS, T. Robbins. Bases Patológicas das Doenças: Patologia. ed. 7. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

LOPES, Antônio Carlos. Tratado de Clínica Médica. 2. ed. São Paulo: Rocca, 2011.

KODAIRA, Márcia S.; ESCOBAR, Ana Maria Ulhôa; GRISI, Sandra. Aspectos epidemiológicos do Helicobacter pylori na infância e adolescência. Revista de Saúde Pública. v. 36. n. 3. p. 356-369, 2002.

COIMBRA, Felipe José Fernádez. Diagnóstico precoce em câncer gástrico – importância, desafios no Brasil e a experiência oriental. Revista Onco&. P. 26-29. Mai/jun, 2012.

OSTEOPOROSE

CONSIDERAÇÕES SOBRE TECIDO ÓSSEO

Duas organizações teciduais são encontradas nos ossos: uma porção compacta também denominada de osso lamelar ou cortical, e uma porção trabecular ou esponjosa organizada em finas camadas, possuindo poros entre si e grande quantidade de células, ao contrário do osso cortical. O osso cortical é predominante nos ossos longos e, apesar das poucas células, está em constante remodelação. O esponjoso é predominante no interior de ossos chatos, como os corpos vertebrais.

O osteoblasto é uma célula advinda do estroma ósseo com uma forma específica da fosfatase alcalina em sua membrana plasmática. Essa enzima tem função de mineralização óssea através da cristalização do fosfato de cálcio na matriz extracelular. O osteócito é uma célula estável no osso maduro com função de prover o fluxo de minerais. São osteoblastos que não fazem mais a função de mineralização óssea, passando então a trabalhar na manutenção do osso ao irradiarem canalículos entre si, as junções comunicantes, com objetivos de compartilhar íons. O condrócito é a célula sucessora do condroblasto, predominante nas cartilagens e por isso predomina também nas placas de crescimento, aí exercendo a função de liberação de colágeno tipo 2 para a matriz extracelular e vesículas de fosfatase alcalina, com provável papel na construção da forma óssea.

O osteoclasto é a célula responsável pela absorção óssea, ou seja, a célula que retira cálcio dos ossos e os joga na corrente sanguínea. Ela é gigante, multinucleada, possui organelas com função de fixação desta célula ao osso, as podossomas, além de diversas enzimas que agem na retirada do cálcio.

PODOSSOMA NA BASE DO OSTEOCLASTO EM CONTATO COM  O OSSO.

A remodelação óssea é o contrabalanço entre a formação e a reabsorção óssea. Essas duas atividades são controladas pelo paratormônio (PTH), a calcitonina e o calcitriol, que agem através dos fatores de estimulação para os osteoclastos ou osteoblastos. A interleucina (IL)-1, IL-6 e fator de necrose tumoral (TNF)-b, são estimuladores da atividade de osteoclastos. As moléculas RANK (ativador do receptor de fator Kappa B nuclear) e seu ligante na superfície do osteoclasto, o RANK-L, quando unidos induzem a maturação e ativação do osteoclasto. Pelo contrário, a osteoprotegerina inibe essa ligação e por isso inibe a reabsorção óssea. Existe também o ligante RANK-L na superfície do osteoblasto, que da mesma forma irá ativar processos, só que de formação óssea, mas é preciso citar a atual não compreensão desse evento. 

A remodelação sempre começa pela ação dos osteoclastos, que vão escavando o osso e formando túneis. Logo depois segue a deposição de osteoblastos, os quais promovem a formação óssea onde o cálcio foi retirado. A formação e a reabsorção estão ligados de tal maneira, que se algum evento incutir perturbação em um dos dois o outro também responde. A absorção de cálcio é um exemplo de fator de modificação, pois é necessário que esteja bem disponível no sangue para que o osso seja reconstruído. Isso ocorre a nível de intestino delgado, onde 10% de todo cálcio é absorvido espontaneamente e o restante através de metabólitos ativos de vitamina D. Geralmente a fração de cálcio absorvido na dieta normal é de 30%, mas nas privações alimentares de cálcio essa absorção chega até 90% para que a atividade dos osteocalstos não seja estimulada para assim manter os níveis séricos do mineral em homeostase.

A síntese de vitamina D ocorre na pele através da exposição solar, ou pode ser ingerida na forma vegetal (ergocalciferol ou D2) ou animal (colecalciferol ou D3) e é importante para manter os níveis séricos em 10 ng/ml. É considerado um hormônio, mas a denominação “vitamina” manteve-se por conta da sua maior fonte ser de origem externa ao corpo. No idoso esse nível está baixo com frequência não só pela diminuição da síntese, mas também pela redução da capacidade de absorção intestinal. No Brasil estima-se que 30% dos idosos sofrem com deficiência dessa “vitamina” e por isso é recomendado que todos os idosos acima de 70 anos recebam suplementação. Fato que comprova isso foi pesquisa realizada na França, que definiu uma queda de 43% das fraturas de colo de fêmur e 32% de outras fraturas com a simples suplementação diária com 1.200 mg de cálcio e 800 Ui de vitamina D.

OSTEOPOROSE

Osteoporose se define como uma perda de massa óssea, se manifestando como aumento de poros no tecido ósseo e seu consequente enfraquecimento. Ela pode ocorrer porque o indivíduo não movimenta determinado membro, ocasionando a osteoporose por desuso, ou pode se desenvolver em todo o esqueleto, caracterizando uma doença metabólica.

40% das mulheres brancas americanas e 13% dos homens brancos americanos acima de 50 anos irão sofrer de fratura por fragilidade óssea ao menos uma vez na vida. Quando abordado todos os demais problemas envolvendo a osteoporose, define-se que o gasto com a patologia nos E.U.A. são de 17,9 bilhões.

Os fatores de risco são importantes, mas não são específicos o bastante, nem enriquecedores o suficiente para diagnosticar clinicamente a osteoporose. Esses fatores podem ser maiores: história pessoal de fratura na idade adulta, história de fratura em parente de primeiro grau, tabagismo, baixo peso, uso de glicocorticoides, ser asiático, menopausa precoce não tratada e idade avançada; os fatores menores são: deficiência fisiológica de estrógeno, baixa ingestão de cálcio, quedas recentes, hipogonadismo primário ou secundário em homens, uso de heparina, uso de varfarina e metotrexate, imobilização prolongada, déficit de visão e doenças crônicas associadas. Existe também uma gama de causas secundárias tais como, hipercortisolismo natural ou exógeno, hipertireoidismo, neoplasias do sistema hematopoiético, cirrose biliar primária, hemocromatose e doenças reumáticas inflamatórias.

O desenvolvimento do osso chega ao clímax por volta dos 20 a 39 anos, quando ocorre o pico de ação do fator de crescimento tipo-insulina 1 e seu receptor, receptores de estrogênio e de vitamina D, além da expressão dos genes fabricadores de colágeno. Após esse período da vida o homem perde em média 0,7% de massa óssea por ano. É um fenômeno fisiológico, apesar de pessoas da raça negra possuírem uma perda mais discreta, mesmo tendo uma menor síntese de vitamina D na pele por conta da maior pigmentação. Um dos motivos para esse decréscimo seguir o avanço da idade é que com o tempo proteínas imersas no espaço extracelular com função de estimulação dos osteoblastos diminuem sua atividade gradualmente, a despeito da atividade dos osteoclastos continuar no mesmo ritmo. Com isso a função dos osteoblastos não acompanha a função dos osteoclastos e assim se faz a osteoporose senil.

A osteoporose por desuso é comprovada pela perda de massa óssea em membros imobilizados de pacientes vítimas de fraturas. Outra comprovação é a perda óssea em astronautas, ambos os fatos servindo de base para definir a resistência a pesos como um grande fator na manutenção da densidade óssea.

De volta ao receptor da vitamina D, é sabido que seu polimorfismo determina uma maior ou menor densidade óssea. Como é responsável por 75% da massa óssea, seu estado vai ser o melhor representante do peso genético na osteoporose. Outra causa importante na gênese dessa patologia é a ingesta de cálcio, que é menor em adolescentes meninas em relação aos meninos. Como a deficiência ocorre no período de crescimento rápido, as meninas serão predispostas, contribuindo com a proporção de mulheres que sofrem fraturas por conta da osteoporose em relação àquelas por outras causas seja de 1:2, enquanto que essa relação nos homens seja de 1:40.  É esperado também que as mulheres percam 35% do osso esponjoso e 50% do trabecular 30 a 40 anos após a menopausa. Essa é a perda óssea hormônio-dependente. A explicação para isso é que após a menopausa ocorre uma queda dos níveis de estrogênio determinando a liberação de IL-1, IL-6 e TNF por monócitos, que por sua vez funcionam como um gatilho para o recrutamento e proliferação de osteoclastos. Os osteoblastos também se proliferam, mas como seu aumento é aquém do primeiro evento, o osso vai gradativamente perdendo densidade. Outro motivo para o surgimento da osteoporose é o uso crônico de corticoides, quando da mesma forma ocorre uma maior reabsorção óssea em relação à sua formação.

Assim, não importando a origem da patologia, senil ou hormonal, alguns locais do esqueleto cursam com maior reabsorção óssea do que outros. No período pós-menopausal os corpos esponjosos das vértebras sofrem grande perda de massa óssea. As trabéculas perdem muitas das comunicações entre si, o que leva à fragilidade, microfraturas e o que Robins cita como colapso vertebral. Esses tipos de acometimentos, se ocorridos nas regiões lombares e torácicas, levam a quadro de dores importantes. Fraturas em diversos níveis causam diminuição da altura, além de distúrbios posturais como lordose e cifoescoliose. Infelizmente a osteoporose permanece assintomática até que alcance quadros avançados, possibilitando que eventos dessa magnitude ocorram.

As manifestações costumam ocorrer apenas quando o quadro já avançou. As fraturas de vértebras se manifestam geralmente com dor após um movimento corporal rápido, ou mesmo após tossir ou espirrar. A dor aguda geralmente desaparece após quatro semanas, sendo esse um dado importante, pois na ocorrência de período maior deve-se considerar a existência de neoplasias. Essas fraturas também com frequência são indolores e por isso apenas 30% dos pacientes procuram o médico antes do quadro se agravar, nesse caso por conta de dores secundárias a contração ativa prolongada e encurtamento da musculatura paravertebral, determinando a fadiga da mesma. É importante, então, a atenção à perda de altura do paciente, que pode ocorrer antes do agravamento de quadros dolorosos e ser tão importante a ponto de diminuir a cavidade abdominal causando obstipação intestinal crônica.

Fraturas de quadril e antebraço distal são as mais comuns e geralmente ocorrem após queda e constitui a principal complicação da osteoporose. As de quadril aumentam com a idade e após os 50 anos ocorrem o dobro nas mulheres em relação aos homens. A maioria ocorre por conta de queda de própria altura, principalmente no inverno, pois como a diminuição da exposição solar é menor também a síntese de vitamina D e por isso os ossos se tornam mais frágeis. Um ano após uma fratura de quadril a mortalidade é de 21% em homens e 36% em mulheres. 8% dos homens internados por fraturas de quadril secundárias a osteoporose morrem durante o período hospitalar, enquanto que esse índice para mulheres fica em 3%.

A fratura de antebraço distal ocorre depois de uma queda com o braço estendido, ocorrendo com mais frequência dos 40 aos 65 anos. Apesar de não estar muito ligada a casos de morte, 50% dos pacientes com essa fratura apresentam alguma limitação após um ano e 1% tornam-se dependentes.

90% das fraturas em pacientes com osteoporose são causadas por queda e 50% desses pacientes não conseguirão andar sem ajuda. Dentre as suas causas estão a drop attack, ou ataque de queda, que não é claramente explicada, mas aceita-se a teoria da disfunção transitória da formação reticular que comanda o tônus da musculatura antigravitacional. Pode também estar associada a medicações psicotrópicas, cardiovasculares, corticosteroides e antiinflamatórios não-hormonais.

Os motivos ambientais de queda podem ser riscos ambientais (iluminação inadequada, objetos deixados em passagens, tapetes soltos, piso irregular, degraus e ausência de barras de apoio), nas atividades diárias (transferência de posições), e nos movimentos comuns como o de se virar ou se esticar para os pacientes mais suscetíveis. As atividades diárias estão intimamente ligadas aos riscos ambientais e a maioria das quedas subsequentes ocorrem em eventos simples e geralmente na residência. 65% das mulheres e 44% dos homens caem dentro de casa. 21,4% ocorrem no quarto e 27,4% na cozinha, demonstrando que a mudança de piso liso para emborrachado, ausência de desníveis em geral – degraus e outros – e presença de barras de apoio teriam grande impacto na redução das quedas e traumas subsequentes.

DIAGNÓSTICO

Exemplo de diagnóstico diferencial é com hipertireoidismo, que vai apresentar níveis séricos de cálcio (normal de 8,8 a 11 mg/ml) aumentados, mas com a dosagem do paratormônio essa questão será definida. Dentre os marcadores bioquímicos estão a fosfatase alcalina osseoespecífica (FAL-O) e a osteocalcina (OC), ambos específicos marcadores de formação óssea. Como esses marcadores variam em ritmo circadiano, é plausível que o paciente seja orientado a se informar no laboratório qual hora de realizar a coleta. Deve-se solicitar também hemograma completo, cálcio, fósforo, creatinina plasmática, calciúria de 24 horas e urinálise.

A densitometria é o padrão ouro tanto na detecção, quanto na avaliação de seguimento e resposta terapêutica. Deve ser realizada de preferência um teste confirmatório com a mesma máquina. O diagnóstico é dado pela avaliação da coluna lombar em AP, fêmur proximal, colo femoral ou fêmur total e antebraço, devendo ser repetido num período de 2 a 24 meses. A Sociedade Brasileira de Reumatologia recomenda que esse exame seja realizado em todos os pacientes que sofreram fraturas por choque mínimo, mulheres na peri e pós-menopausa, mulheres com amenorreia superior a um ano, homens com 70 anos ou mais, indivíduos com perda de estatura ou hipercifose torácica e mulheres com IMC menor que 19 Kg/m2. Os resultados são assim interpretados através do T-score: até -1,0 DP (desvio padrão em relação ao pico de massa óssea em adultos jovens) é normal; de -1,1 até -2,5 é osteopenia; abaixo de -2,5 é osteoporose; e abaixo de -2,5 e com presença de fratura é osteoporose estabelecida. Já o Z-escore classifica a osteoporose abaixo de -2,0, mas toma como referência a média de massa óssea para indivíduos da mesma etnia, raça e sexo.

O raio-x, ao contrário, não pode ser utilizado para a detecção da osteoporose, e sim para afastar outras patologias que acometem o osso.

PREVENÇÃO E TRATAMENTO

A prevenção é realizada no cuidado contra quedas, e também precocemente durante a juventude através de exercícios físicos. Ocorre que durante o exercício físico a contração muscular deforma o osso e isso é interpretado pelo organismo como uma atividade de reabsorção óssea, consequentemente induzindo a atividade de formação. No idoso a atividade física também melhora o quadro de osteoporose, mas deve ser realizada com auxílio de profissional habilitado.

O exercício físico também deve ser contínuo, pois e muito mais fácil perder massa óssea do que recuperá-la. Por exemplo: um indivíduo acamado por uma semana perde 1% da massa óssea da coluna, mas precisa de quase um ano de exercícios físicos para recuperar. Os exercícios com tração provém melhor resposta, e assim a caminhada com peso é melhor que a natação e ciclismo.

Quanto ao tratamento medicamentoso, a tibolona é um fármaco utilizado no tratamento da menopausa, inicialmente indicada para a redução dos sintomas do período como os fogachos, sudorese, atrofia de mucosa vaginal e diminuição da libido. Ela não é indicada no tratamento da osteoporose, mas foi identificado seu poder de manter a massa óssea após a menopausa. É extremamente contraindicada em pacientes com hiperplasia ou tumores cervicais, lúpus, cefaleia grave, dentre outras condições. Também deve ser interrompido o tratamento em curso caso surja alguma contraindicação, tais como icterícia ou distúrbios hepáticos. A posologia é 1,25 mg ao dia em dose única. O comprimido é apresentado nessa mesma dose e a caixa pode vir com 24 ou 84 comprimidos.

O raloxifeno é um modulador seletivo dos receptores de estrogênio e exerce os efeitos benéficos do estrogênio sem maiores influências sobre o endométrio e mama. Previne as perdas ósseas em 45 a 55%. Não deve ser utilizado em pacientes com história ou presença de tromboembolia e deve ser parado ao menos 72 horas antes de cirurgias pelo mesmo motivo. A dose é de 60 mg/dia, por via oral.

Os bifosfonatos a exemplo do alendronato e risedronato (aminobifosfonato com função de bifosfonato) diminuem o risco de fraturas em 30 a 50%. O risedronato é especialmente eficaz na doença de Paget, administrado na dose de 30 mg/dia via oral em dose única por dois meses. Caso o tratamento se prolongue a dose deve ser de 5 mg via oral ao dia em dose única. O alendronato costuma ter efeitos adversos gastrointestinais, tais como dispepsia. Para ele existem vários esquemas: 10 mg via oral por dia para o tratamento e 5 mg por dia para a profilaxia da osteoporose. Pode-se ainda utilizar a dose de 70 mg via oral uma vez na semana como via de tratamento e 35 mg como profilaxia. Na doença de Paget a dose é de 40 mg por dia via oral por seis meses.

Por fim a novidade no tratamento da osteoporose é o ibandronato de sódio, também da classe dos bifosfonatos, cujo único comprimido geralmente é vendido por mais de 100 reais. É disposto em comprimido de 150 mg e a posologia é dose única mensal. É especialmente indicada para as mulheres no período pós-menopausa e possui diversas recomendações para seu uso, tais como o repouso de 1 hora após a administração, mas sem deitar, não ingerir líquidos ou qualquer alimentos ou outras medicações nesse intervalo. Não ingerir com água mineral, suco de frutas ou qualquer outra bebida que não água filtrada.

O comprimido deve ser ingerido no mesmo dia de cada mês e o tratamento deve ser contínuo. A densitometria óssea deve ser realizada antes do tratamento e após um ano do seu uso para avaliar seus benefícios.

REFERÊNCIAS

BRANDÃO, et al. Posições oficiais 2008 da Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica (SBDens). Arquivo Brasileiro de endocrinologia metabólica. p. 53-61, 2009;

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VIEIRA, Rachel; TREVISANI, Virgínia F. Moça. RIBEIRO, João Paulo Nogueira. Osteoporose: a importância da prevenção à quedas. Revista brasileira de reumatologia. V. 43. N. 6. P. 364-368. NOV/DEZ, 2003;

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