PATOGENIA DO HIV

Doença causada pelo retrovírus HIV, com resultados de imunossupressão inicial para células linfocitárias e monócitos CD4+ e posteriormente com falência dos tecidos linfoides e diminuição de outras células de defesa. O resultado é uma facilitação para infecções oportunistas, cânceres e manifestações neurológicas. As populações expostas são de homossexuais – que possuem até 10 vezes mais chances de contágio em relação ao heterossexuais –  usuários de drogas intravenosas, hemofílicos por conta das transfusões sanguíneas, assim como outros receptores de sangue, transmissão vertical, heterossexuais com coito desprotegido e causas inespecíficas, que correspondem a 6% do total.

Existem dois grupos maiores de vírus HIV: 1 e 2. A forma do vírus é esférica, com um cerne em seu interior que é cercado por um invólucro de lipídeos advindo do organismo hospedeiro e uma matriz proteica chamada de p17. O cerne possui duas fitas de RNA e tem como principais proteínas a gp41, gp120, proteínas do nucleocapsídeo p7 e p9 e três enzimas virais: proteases, integrasse e transcriptase reversa.

Quando o vírus entra nos organismo ele se direciona prontamente para os linfonodos porque esses possuem linfócitos T CD4+ de fácil acesso. A molécula CD4+ serve como receptor para o vírus, mas para a entrada deste na célula é necessária a presença dos co-receptores CCR5 e CXCR4. Os vírus possuem proteínas de membrana chamadas gp 120 que pode se acoplar a dois tipos de proteínas na membrana do linfócitos: a linhagem R5 se acopla ao co-receptor CCR5 no linfócito e a linhagem X4 se acopla ao receptor CXCR4. Alguns vírus podem se acoplar em ambos os co-receptores e por isso são chamados de duplo-trópicas.

Para a entrada do vírus primeiro deve ocorrer a acoplagem do gp 120 à receptores CD4 e posteriormente aos co-receptores CRC5 e CXCR4. Essa segunda acoplagem culmina numa transformação conformacional numa outra proteína que é unida à gp120, a gp 41. Tal mudança resulta na sua fusão com a membrana do linfócito e numa abertura por onde o cerne do vírus penetra na célula.

A atração do vírus pode se dar por linfócitos e/ou monócitos. Quando se dá apenas por linfócitos T os vírus são chamado de T-trópicos e quando a afinidade é pelos dois os vírus são chamados de M-trópicos. As linhagens M-trópicas utilizam o CCR5 e os T-trópicos utilizam o CXCR4. Como o CCR5 é expresso em linfóditos e monócitos, acabam predominando em 90% das infecções. Como os vírus T-trópicos só infectam os linfócitos, a viremia inicialmente é menor, mas ao longo do tempo, por terem maior capacidade de replicação, eles se acumulam e acabam sendo responsáveis pela fase final e acelerada da doença.

Quando entra na célula o RNA viral se transforma em DNA viral e fica no citoplasma até  que a célula se replique. Quando o DNA da célula se abre para formar outra fita de DNA, o DNA viral se integra ao do hospedeiro, ficando aí em forma latente e sendo replicado e utilizando o maquinário da própria célula para fabricar os compostos necessários para sua sobrevivência fora dela. No momento em que o linfócito recebe algum estímulo para se reproduzir ele é ativado e se replica, só que a replicação do vírus é bem mais numerosa, causando a morte dos linfócitos e liberando muito mais vírus na corrente sanguínea para que infectem outros linfócitos. Ou seja, um único linfócito permite a infecção futura de diversos outros e com isso a população de linfócitos T CD4 vai diminuindo gradativamente. Segundo Robins,   100 bilhões de partículas virais surgem todos os dias e 1 a 2 bilhões de linfócitos morrem nesse período.

A infecção latente criada é uma importante via de perpetuação do vírus, pois mesmo com o paciente fazendo uso de potentes quiomioterápicos o vírus dentro do linfócito não é atingido. E como as células T CD4 são células de memória de longo prazo, o vírus pode permanecer por anos dentro da célula para por algum motivo ganhar de volta uma velocidade enorme de replicação, com consequente morte do linfócito e liberação das partículas virais.

Os mecanismos de depleção do número de linfócitos são diversos: acúmulo de DNA viral no citoplasma, assim como o acúmulo da proteína gp  120, ambas relacionadas com indução da apoptose. A destruição da arquitetura dos linfonodos, verdadeiro reservatório da carga viral. O número de células destruídas é maior do que as de células infectadas, pois a ativação de linfócitos pela presença do vírus no sangue provoca-lhes autólise pós-ativação; infecção de células precursoras dos linfócitos; uma característica específica do HIV tipo 1 X4 t-trópico é a formação de sincícios, que são células gigantes formadas de linfócitos infectados unidos a linfócitos não infectados através da união do gp 120 que ficou acoplado na membrana externa do linfócito com  a molécula CD4 de qualquer outro linfócito vizinho não infectado. O futuro dessa formação é a morte após algumas horas. Outro mecanismo é a destruição de linfócitos CD4 por linfócitos CD8 sensibilizados pela presença da proteína gp 120.

O papel dos macrófagos na AIDS é de importante reservatório. Essa célula por si só já é um ambiente perfeito para a replicação do vírus devido à proteção que lhe confere. Os macrófagos também são uma via de transporte do vírus para as diversas partes do organismo, como o cérebro. Por último quando os linfócitos CD4 já estão em franco declínio nos estágios avançados da infecção, os macrófagos são o meio mais seguro para a perpetuação do HIV. Um adicional problemático do paciente com AIDS é a disfunção das células B, ocorrida em parte porque células T CD4 que poderiam estar liberando citocinas para ativá-las estarão mortos e também porque linfócitos B T-independentes também inexplicavelmente produzem uma defesa orgânica diminuída, o que facilita as infecções oportunistas.

A DOENÇA

FIGURAS 03 E 04: Sarcoma de Kaposi.

A AIDS pode ser englobada em três fase: uma de viremia aguda, uma fase crônica e fase franca. A primeira fase ocorre no indivíduo competente, quando ocorre uma resposta vigorosa contra a presença do vírus no organismo. Os órgãos  linfoides ficam repleto de vírus, o indivíduo apresenta sintomas inespecíficos, como os de gripe comum em 4 a 6 semanas que se resolve espontaneamente em 2 a 4 semanas. Além dos sintomas de gripe, exantema, adenopatia cervical, diarreia e vômitos podem ocorrer.

A fase crônica é o estado latente citado acima. O sistema imune permanece no geral intacto, mas o vírus está se replicando silenciosamente no interior dos tecidos linfoides. Na maioria dos pacientes não há sintomas associados a essa fase, mas pode ocorrer infecções oportunistas, tais como herpes zoster e candidíase oral. Muitos casos cursam com lifadenopatia generalizada persistente.

A última fase é a AIDS propriamente dita, quando ocorre uma falência do sistema de defesa e aumento substancial da viremia. Clinicamente o paciente se encontra febril por mais de mês, fadigado, perda progressiva de peso e diarreia. Futuramente as doenças oportunistas mais graves surgem. Como o sistema fagocitário é responsável por destruir células defeituosas, neoplasias também surgem, assim como doenças neurológicas, caracterizando o paciente como portador de AIDS. Existem pacientes que passam mais de dez anos para entrar na fase ativa da doença, mas também há aqueles em que os sintomas surgem 2 a 3 anos após a infecção primária.

Após a exposição em até sete semanas o paciente começa a produzir linfócitos T CD8 específicas contra a proteína p24 do HIV. Isso faz com que o vírus desapareça da corrente sanguínea e fique apenas nos linfonodos. Nesse processo os linfócitos T CD4 tem uma grande população destruída, mas retorna aos níveis normais após o ataque das células CD8. O número de partículas virais durante a fase de latência tem um valor prognóstico de valor. Robins cita que um estudo demonostrou que 8% dos pacientes que apresentavam uma carga viral abaixo de 4.350 cópias de RNA viral por microlitro desenvolveram a AIDS nu espaço de cinco anos, quanto que para uma carga maior que 36.270 62% dos pacientes desenvolveram a AIDS nesse espaço de tempo.

Na fase latente há, na verdade uma queda de braço entre o crescimento viral e a atividade destrutiva dos linfócitos CD8. No entanto, por essa batalha ser contínua, com o tempo há uma exaustão do organismo e a carga viral vai aumentando gradativamente até o paciente alcançar o status de AIDS.  Esse declínio de células t CD4 é inclusive utilizado pelo CDC para definições de estado viral. São três categorias que nortearão as intervenções clínicas: acima de 500 células/microlitro; entre 200 e 499, e abaixo de 200, nível o qual o paciente é muito suscetível a pneumonias.

Quanto a infecção fúngica, a mais comum é a cândida, podendo ocorrer na cavidade oral e esôfago. É um sinal de que o paciente está numa fase de transição para a AIDS. O citomegalovírus pode causar retinite, mas os pacientes somente costumam apresentar esse quadro quando os linfócitos estão abaixo de 50. A esofagite e colite se apresentam em 5 a 10% dos casos e geralmente cursam com diversas ulcerações. Outra condição importante é a tuberculose, responsável por um terço das mortes de pacientes com AIDS em todo o mundo.  

As neoplasias mais relacionadas com a AIDS é o sarcoma de Kaposi, linfoma não-Hodgkin, câncer de útero e anal nos homens. Estima-se que 25% dos paciente irão desenvolver algum tipo de neoplasia maligna. Como a imunidade vai estar debilitada, a infecção por alguns vírus vai ter nas neoplasias suas  principais consequências, tais como o Epstein Barr no linfoma de células B e o papilomavírus nos cânceres de ânus e útero.  Dos citados o Sarkoma de Kaposi é o mais comum, ma o mais curioso é que nos pacientes que se infectam por via sexual, a coincidência dessa neoplasia é 20 vezes mais comum em relação a quando a infecção de dá por via parenteral. Quanto ao linfoma não-Hodgkin, existe uma chance de 6% dos pacientes o desenvolverem ao longo da vida, havendo por isso uma chance 120 vezes maior emrelação à população geral, havendo risco extremo quando a contagem de linfócitos T CD4está abaixo de 50.  

SINTOMAS

Na fase sintomática o paciente pode apresentar sudorese noturna, por vezes não acompanhada de febre. Caso exista deve ser pesquisada a presença de tuberculose. Fadiga é um dos primeiros sintomas, geralmente surgindo no fim da tarde e sendo debilitante quando depois de atividade física. O emagrecimento é a longo prazo, mas chega a ocorrer de 95% a 100% dos casos. Caso ocorra diarreia aquosa esse emagrecimento é mais intenso e répido. A diarreia é comum e na sua presena de ser pesquisada por parasitológico de fezes, pois a Salmonella e a Giardia lamblia costumam infectar pacientes infectados com o HIV.

Sinusites agudas ocorrem nas primeiras fases sintomáticas, sendo acompanhada de febre, coriza purulenta e cefaleia fazem parte do quadro. No caso da candidíase oral, tem-se um dado ainda mais relacionado com o HIV, já que pacientes imunocometentes não costumam adquirir essa afecção. Gengivite pode se aparecer em diversas intensidade, podendo evoluir para perda de tecidos moles e exposição óssea. Aftas e feridas labiais por herpes simples também podem ocorrer, assim como o herpes zoster.

As doenças oportunistas englobam a tuberculose, o herpes, o CMV, pneumonias por S. pneumoniae, além de neoplasias, como o sarcoma de Kaposi á citado.

TRATAMENTO

Existem duas classe de medicações utilizadas no tramaento da AIDS: inibidores da transcriptase reversa e inibidores da protease.

Inibidores da transcriptase reversa são:

1-                 Do tipo nucleosídeos

·                    Zidovudina (AZT) cápsula 100 mg, dose:100mg 5x/dia ou 200mg 3x/dia ou

·                    300mg 2x/dia;

·                    Zidovudina (AZT) injetável, frasco-ampola de 200 mg;

·                    Zidovudina (AZT) solução oral, frasco de 2.000 mg/200 ml;

·                    Didanosina (ddI) comprimido 25 e 100mg, dose: 125 a 200mg 2x/dia;

·                    Zalcitabina (ddC) comprimido 0,75mg, dose: 0,75mg 3x/dia;

·                    Lamivudina (3TC) comprimido 150mg, dose: 150mg 2x/dia;

·                    Estavudina (d4T) cápsula 30 e 40mg, dose: 30 ou 40mg 2x/dia; e

·                    Abacavir comprimidos 300 mg, dose: 300 mg 2x/dia.

Não nucleosídeos

·                    Nevirapina comprimido 200 mg, dose: 200 mg 2x/dia;

·                    Delavirdina comprimido 100 mg, dose: 400 mg 3x/dia; e

·                    Efavirenz comprimido 200 mg, dose: 600 mg 1x/dia

Nucleotídeo

·                    Adefovir dipivoxil: comprimido, 60 e 120 mg, dose: 60 ou 120 mg 1x/dia.

Inibidores da protease são:

·                    Indinavir cápsula 400 mg, dose: 800 mg 3x/dia;

·                    Ritonavir cápsula 100mg, dose: 600mg 2x/dia;

·                    Saquinavir cápsula 200mg, dose: 600mg 3x/dia;

·                    Nelfinavir cápsula de 250 mg, dose 750 mg 3x/dia; e

·                    Amprenavir cápsula de 150 mg, dose 1.200 mg 2x/dia.

Geralmente o tratamento é realizado com dois medicamentos de classes diferentes, pois nesse caso é coberto uma maior via de mecanismos de sobrevivência do vírus. Estudos mostram que a terapia combinada está relacionada com a redução do surgimento de cepas resistentes à terapia antirretroviral. Uma das formas dessa resistência a aquisição de afinidade por receptorese CXCR4 dos vírus CCR5 exclusivas (T-trópicos). Outras mutações poderiam até ter um efeito contrário, por exemplo mutação no receptor CCR2b, que de alguma forma de ameniza evidentemente a progressão da doença.

REFERÊNCIAS

LOPES, Antônio Carlos. Tratado de Clínica Médica. 2. ed. São Paulo: Rocca, 2009.

Goldman L,  Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 22ªEdição. Rio de Janeiro: elsevier, 2005. (DESTAQUE)

BRAIL. Aids: etiologia, clínica, diagnóstico e tratamento. Unidade de Assistência. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/Aids_etiologia_clinica_diagnostico_tratamento.pdf.