OSTEOPOROSE

CONSIDERAÇÕES SOBRE TECIDO ÓSSEO

Duas organizações teciduais são encontradas nos ossos: uma porção compacta também denominada de osso lamelar ou cortical, e uma porção trabecular ou esponjosa organizada em finas camadas, possuindo poros entre si e grande quantidade de células, ao contrário do osso cortical. O osso cortical é predominante nos ossos longos e, apesar das poucas células, está em constante remodelação. O esponjoso é predominante no interior de ossos chatos, como os corpos vertebrais.

O osteoblasto é uma célula advinda do estroma ósseo com uma forma específica da fosfatase alcalina em sua membrana plasmática. Essa enzima tem função de mineralização óssea através da cristalização do fosfato de cálcio na matriz extracelular. O osteócito é uma célula estável no osso maduro com função de prover o fluxo de minerais. São osteoblastos que não fazem mais a função de mineralização óssea, passando então a trabalhar na manutenção do osso ao irradiarem canalículos entre si, as junções comunicantes, com objetivos de compartilhar íons. O condrócito é a célula sucessora do condroblasto, predominante nas cartilagens e por isso predomina também nas placas de crescimento, aí exercendo a função de liberação de colágeno tipo 2 para a matriz extracelular e vesículas de fosfatase alcalina, com provável papel na construção da forma óssea.

O osteoclasto é a célula responsável pela absorção óssea, ou seja, a célula que retira cálcio dos ossos e os joga na corrente sanguínea. Ela é gigante, multinucleada, possui organelas com função de fixação desta célula ao osso, as podossomas, além de diversas enzimas que agem na retirada do cálcio.

PODOSSOMA NA BASE DO OSTEOCLASTO EM CONTATO COM  O OSSO.

A remodelação óssea é o contrabalanço entre a formação e a reabsorção óssea. Essas duas atividades são controladas pelo paratormônio (PTH), a calcitonina e o calcitriol, que agem através dos fatores de estimulação para os osteoclastos ou osteoblastos. A interleucina (IL)-1, IL-6 e fator de necrose tumoral (TNF)-b, são estimuladores da atividade de osteoclastos. As moléculas RANK (ativador do receptor de fator Kappa B nuclear) e seu ligante na superfície do osteoclasto, o RANK-L, quando unidos induzem a maturação e ativação do osteoclasto. Pelo contrário, a osteoprotegerina inibe essa ligação e por isso inibe a reabsorção óssea. Existe também o ligante RANK-L na superfície do osteoblasto, que da mesma forma irá ativar processos, só que de formação óssea, mas é preciso citar a atual não compreensão desse evento. 

A remodelação sempre começa pela ação dos osteoclastos, que vão escavando o osso e formando túneis. Logo depois segue a deposição de osteoblastos, os quais promovem a formação óssea onde o cálcio foi retirado. A formação e a reabsorção estão ligados de tal maneira, que se algum evento incutir perturbação em um dos dois o outro também responde. A absorção de cálcio é um exemplo de fator de modificação, pois é necessário que esteja bem disponível no sangue para que o osso seja reconstruído. Isso ocorre a nível de intestino delgado, onde 10% de todo cálcio é absorvido espontaneamente e o restante através de metabólitos ativos de vitamina D. Geralmente a fração de cálcio absorvido na dieta normal é de 30%, mas nas privações alimentares de cálcio essa absorção chega até 90% para que a atividade dos osteocalstos não seja estimulada para assim manter os níveis séricos do mineral em homeostase.

A síntese de vitamina D ocorre na pele através da exposição solar, ou pode ser ingerida na forma vegetal (ergocalciferol ou D2) ou animal (colecalciferol ou D3) e é importante para manter os níveis séricos em 10 ng/ml. É considerado um hormônio, mas a denominação “vitamina” manteve-se por conta da sua maior fonte ser de origem externa ao corpo. No idoso esse nível está baixo com frequência não só pela diminuição da síntese, mas também pela redução da capacidade de absorção intestinal. No Brasil estima-se que 30% dos idosos sofrem com deficiência dessa “vitamina” e por isso é recomendado que todos os idosos acima de 70 anos recebam suplementação. Fato que comprova isso foi pesquisa realizada na França, que definiu uma queda de 43% das fraturas de colo de fêmur e 32% de outras fraturas com a simples suplementação diária com 1.200 mg de cálcio e 800 Ui de vitamina D.

OSTEOPOROSE

Osteoporose se define como uma perda de massa óssea, se manifestando como aumento de poros no tecido ósseo e seu consequente enfraquecimento. Ela pode ocorrer porque o indivíduo não movimenta determinado membro, ocasionando a osteoporose por desuso, ou pode se desenvolver em todo o esqueleto, caracterizando uma doença metabólica.

40% das mulheres brancas americanas e 13% dos homens brancos americanos acima de 50 anos irão sofrer de fratura por fragilidade óssea ao menos uma vez na vida. Quando abordado todos os demais problemas envolvendo a osteoporose, define-se que o gasto com a patologia nos E.U.A. são de 17,9 bilhões.

Os fatores de risco são importantes, mas não são específicos o bastante, nem enriquecedores o suficiente para diagnosticar clinicamente a osteoporose. Esses fatores podem ser maiores: história pessoal de fratura na idade adulta, história de fratura em parente de primeiro grau, tabagismo, baixo peso, uso de glicocorticoides, ser asiático, menopausa precoce não tratada e idade avançada; os fatores menores são: deficiência fisiológica de estrógeno, baixa ingestão de cálcio, quedas recentes, hipogonadismo primário ou secundário em homens, uso de heparina, uso de varfarina e metotrexate, imobilização prolongada, déficit de visão e doenças crônicas associadas. Existe também uma gama de causas secundárias tais como, hipercortisolismo natural ou exógeno, hipertireoidismo, neoplasias do sistema hematopoiético, cirrose biliar primária, hemocromatose e doenças reumáticas inflamatórias.

O desenvolvimento do osso chega ao clímax por volta dos 20 a 39 anos, quando ocorre o pico de ação do fator de crescimento tipo-insulina 1 e seu receptor, receptores de estrogênio e de vitamina D, além da expressão dos genes fabricadores de colágeno. Após esse período da vida o homem perde em média 0,7% de massa óssea por ano. É um fenômeno fisiológico, apesar de pessoas da raça negra possuírem uma perda mais discreta, mesmo tendo uma menor síntese de vitamina D na pele por conta da maior pigmentação. Um dos motivos para esse decréscimo seguir o avanço da idade é que com o tempo proteínas imersas no espaço extracelular com função de estimulação dos osteoblastos diminuem sua atividade gradualmente, a despeito da atividade dos osteoclastos continuar no mesmo ritmo. Com isso a função dos osteoblastos não acompanha a função dos osteoclastos e assim se faz a osteoporose senil.

A osteoporose por desuso é comprovada pela perda de massa óssea em membros imobilizados de pacientes vítimas de fraturas. Outra comprovação é a perda óssea em astronautas, ambos os fatos servindo de base para definir a resistência a pesos como um grande fator na manutenção da densidade óssea.

De volta ao receptor da vitamina D, é sabido que seu polimorfismo determina uma maior ou menor densidade óssea. Como é responsável por 75% da massa óssea, seu estado vai ser o melhor representante do peso genético na osteoporose. Outra causa importante na gênese dessa patologia é a ingesta de cálcio, que é menor em adolescentes meninas em relação aos meninos. Como a deficiência ocorre no período de crescimento rápido, as meninas serão predispostas, contribuindo com a proporção de mulheres que sofrem fraturas por conta da osteoporose em relação àquelas por outras causas seja de 1:2, enquanto que essa relação nos homens seja de 1:40.  É esperado também que as mulheres percam 35% do osso esponjoso e 50% do trabecular 30 a 40 anos após a menopausa. Essa é a perda óssea hormônio-dependente. A explicação para isso é que após a menopausa ocorre uma queda dos níveis de estrogênio determinando a liberação de IL-1, IL-6 e TNF por monócitos, que por sua vez funcionam como um gatilho para o recrutamento e proliferação de osteoclastos. Os osteoblastos também se proliferam, mas como seu aumento é aquém do primeiro evento, o osso vai gradativamente perdendo densidade. Outro motivo para o surgimento da osteoporose é o uso crônico de corticoides, quando da mesma forma ocorre uma maior reabsorção óssea em relação à sua formação.

Assim, não importando a origem da patologia, senil ou hormonal, alguns locais do esqueleto cursam com maior reabsorção óssea do que outros. No período pós-menopausal os corpos esponjosos das vértebras sofrem grande perda de massa óssea. As trabéculas perdem muitas das comunicações entre si, o que leva à fragilidade, microfraturas e o que Robins cita como colapso vertebral. Esses tipos de acometimentos, se ocorridos nas regiões lombares e torácicas, levam a quadro de dores importantes. Fraturas em diversos níveis causam diminuição da altura, além de distúrbios posturais como lordose e cifoescoliose. Infelizmente a osteoporose permanece assintomática até que alcance quadros avançados, possibilitando que eventos dessa magnitude ocorram.

As manifestações costumam ocorrer apenas quando o quadro já avançou. As fraturas de vértebras se manifestam geralmente com dor após um movimento corporal rápido, ou mesmo após tossir ou espirrar. A dor aguda geralmente desaparece após quatro semanas, sendo esse um dado importante, pois na ocorrência de período maior deve-se considerar a existência de neoplasias. Essas fraturas também com frequência são indolores e por isso apenas 30% dos pacientes procuram o médico antes do quadro se agravar, nesse caso por conta de dores secundárias a contração ativa prolongada e encurtamento da musculatura paravertebral, determinando a fadiga da mesma. É importante, então, a atenção à perda de altura do paciente, que pode ocorrer antes do agravamento de quadros dolorosos e ser tão importante a ponto de diminuir a cavidade abdominal causando obstipação intestinal crônica.

Fraturas de quadril e antebraço distal são as mais comuns e geralmente ocorrem após queda e constitui a principal complicação da osteoporose. As de quadril aumentam com a idade e após os 50 anos ocorrem o dobro nas mulheres em relação aos homens. A maioria ocorre por conta de queda de própria altura, principalmente no inverno, pois como a diminuição da exposição solar é menor também a síntese de vitamina D e por isso os ossos se tornam mais frágeis. Um ano após uma fratura de quadril a mortalidade é de 21% em homens e 36% em mulheres. 8% dos homens internados por fraturas de quadril secundárias a osteoporose morrem durante o período hospitalar, enquanto que esse índice para mulheres fica em 3%.

A fratura de antebraço distal ocorre depois de uma queda com o braço estendido, ocorrendo com mais frequência dos 40 aos 65 anos. Apesar de não estar muito ligada a casos de morte, 50% dos pacientes com essa fratura apresentam alguma limitação após um ano e 1% tornam-se dependentes.

90% das fraturas em pacientes com osteoporose são causadas por queda e 50% desses pacientes não conseguirão andar sem ajuda. Dentre as suas causas estão a drop attack, ou ataque de queda, que não é claramente explicada, mas aceita-se a teoria da disfunção transitória da formação reticular que comanda o tônus da musculatura antigravitacional. Pode também estar associada a medicações psicotrópicas, cardiovasculares, corticosteroides e antiinflamatórios não-hormonais.

Os motivos ambientais de queda podem ser riscos ambientais (iluminação inadequada, objetos deixados em passagens, tapetes soltos, piso irregular, degraus e ausência de barras de apoio), nas atividades diárias (transferência de posições), e nos movimentos comuns como o de se virar ou se esticar para os pacientes mais suscetíveis. As atividades diárias estão intimamente ligadas aos riscos ambientais e a maioria das quedas subsequentes ocorrem em eventos simples e geralmente na residência. 65% das mulheres e 44% dos homens caem dentro de casa. 21,4% ocorrem no quarto e 27,4% na cozinha, demonstrando que a mudança de piso liso para emborrachado, ausência de desníveis em geral – degraus e outros – e presença de barras de apoio teriam grande impacto na redução das quedas e traumas subsequentes.

DIAGNÓSTICO

Exemplo de diagnóstico diferencial é com hipertireoidismo, que vai apresentar níveis séricos de cálcio (normal de 8,8 a 11 mg/ml) aumentados, mas com a dosagem do paratormônio essa questão será definida. Dentre os marcadores bioquímicos estão a fosfatase alcalina osseoespecífica (FAL-O) e a osteocalcina (OC), ambos específicos marcadores de formação óssea. Como esses marcadores variam em ritmo circadiano, é plausível que o paciente seja orientado a se informar no laboratório qual hora de realizar a coleta. Deve-se solicitar também hemograma completo, cálcio, fósforo, creatinina plasmática, calciúria de 24 horas e urinálise.

A densitometria é o padrão ouro tanto na detecção, quanto na avaliação de seguimento e resposta terapêutica. Deve ser realizada de preferência um teste confirmatório com a mesma máquina. O diagnóstico é dado pela avaliação da coluna lombar em AP, fêmur proximal, colo femoral ou fêmur total e antebraço, devendo ser repetido num período de 2 a 24 meses. A Sociedade Brasileira de Reumatologia recomenda que esse exame seja realizado em todos os pacientes que sofreram fraturas por choque mínimo, mulheres na peri e pós-menopausa, mulheres com amenorreia superior a um ano, homens com 70 anos ou mais, indivíduos com perda de estatura ou hipercifose torácica e mulheres com IMC menor que 19 Kg/m2. Os resultados são assim interpretados através do T-score: até -1,0 DP (desvio padrão em relação ao pico de massa óssea em adultos jovens) é normal; de -1,1 até -2,5 é osteopenia; abaixo de -2,5 é osteoporose; e abaixo de -2,5 e com presença de fratura é osteoporose estabelecida. Já o Z-escore classifica a osteoporose abaixo de -2,0, mas toma como referência a média de massa óssea para indivíduos da mesma etnia, raça e sexo.

O raio-x, ao contrário, não pode ser utilizado para a detecção da osteoporose, e sim para afastar outras patologias que acometem o osso.

PREVENÇÃO E TRATAMENTO

A prevenção é realizada no cuidado contra quedas, e também precocemente durante a juventude através de exercícios físicos. Ocorre que durante o exercício físico a contração muscular deforma o osso e isso é interpretado pelo organismo como uma atividade de reabsorção óssea, consequentemente induzindo a atividade de formação. No idoso a atividade física também melhora o quadro de osteoporose, mas deve ser realizada com auxílio de profissional habilitado.

O exercício físico também deve ser contínuo, pois e muito mais fácil perder massa óssea do que recuperá-la. Por exemplo: um indivíduo acamado por uma semana perde 1% da massa óssea da coluna, mas precisa de quase um ano de exercícios físicos para recuperar. Os exercícios com tração provém melhor resposta, e assim a caminhada com peso é melhor que a natação e ciclismo.

Quanto ao tratamento medicamentoso, a tibolona é um fármaco utilizado no tratamento da menopausa, inicialmente indicada para a redução dos sintomas do período como os fogachos, sudorese, atrofia de mucosa vaginal e diminuição da libido. Ela não é indicada no tratamento da osteoporose, mas foi identificado seu poder de manter a massa óssea após a menopausa. É extremamente contraindicada em pacientes com hiperplasia ou tumores cervicais, lúpus, cefaleia grave, dentre outras condições. Também deve ser interrompido o tratamento em curso caso surja alguma contraindicação, tais como icterícia ou distúrbios hepáticos. A posologia é 1,25 mg ao dia em dose única. O comprimido é apresentado nessa mesma dose e a caixa pode vir com 24 ou 84 comprimidos.

O raloxifeno é um modulador seletivo dos receptores de estrogênio e exerce os efeitos benéficos do estrogênio sem maiores influências sobre o endométrio e mama. Previne as perdas ósseas em 45 a 55%. Não deve ser utilizado em pacientes com história ou presença de tromboembolia e deve ser parado ao menos 72 horas antes de cirurgias pelo mesmo motivo. A dose é de 60 mg/dia, por via oral.

Os bifosfonatos a exemplo do alendronato e risedronato (aminobifosfonato com função de bifosfonato) diminuem o risco de fraturas em 30 a 50%. O risedronato é especialmente eficaz na doença de Paget, administrado na dose de 30 mg/dia via oral em dose única por dois meses. Caso o tratamento se prolongue a dose deve ser de 5 mg via oral ao dia em dose única. O alendronato costuma ter efeitos adversos gastrointestinais, tais como dispepsia. Para ele existem vários esquemas: 10 mg via oral por dia para o tratamento e 5 mg por dia para a profilaxia da osteoporose. Pode-se ainda utilizar a dose de 70 mg via oral uma vez na semana como via de tratamento e 35 mg como profilaxia. Na doença de Paget a dose é de 40 mg por dia via oral por seis meses.

Por fim a novidade no tratamento da osteoporose é o ibandronato de sódio, também da classe dos bifosfonatos, cujo único comprimido geralmente é vendido por mais de 100 reais. É disposto em comprimido de 150 mg e a posologia é dose única mensal. É especialmente indicada para as mulheres no período pós-menopausa e possui diversas recomendações para seu uso, tais como o repouso de 1 hora após a administração, mas sem deitar, não ingerir líquidos ou qualquer alimentos ou outras medicações nesse intervalo. Não ingerir com água mineral, suco de frutas ou qualquer outra bebida que não água filtrada.

O comprimido deve ser ingerido no mesmo dia de cada mês e o tratamento deve ser contínuo. A densitometria óssea deve ser realizada antes do tratamento e após um ano do seu uso para avaliar seus benefícios.

REFERÊNCIAS

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