A mão é composta pelos ossos carpais,
metacarpais e falanges. O carpo (figura 01 e 02) é
formado por mais oito ossos organizados em duas fileiras – proximal e distal –
de quatro ossos que deslizam uma sobre a outra. A fileira proximal é organizada,
do sentido lateral ao medial em ossos assim organizados: escafoide, semilunar,
piramidal e pisiforme. Da lateral para a medial da fileira distal os ossos são:
trapézio, trapezoide, capitato e hamato. Entre os carpos e as falanges está o
metacarpo, que é composto por cinco ossos. Com exceção do primeiro eles são
unidos, o que promove estabilidade à mão quando algum deles é faturado
isoladamente.
Figura 01: observação geral dos ossos da mão.
Figura 02: isolamento dos principais ossos da mão.
A fáscia do antebraço é contínua
com a fáscia do dorso e palma da mão. Fáscias recobrem os vasos, nervos e músculos,
sendo chamadas de hipotenar aquelas que recobrem as estruturas do dedo mínimo e
tenar aquelas relacionadas com o polegar. Outra estrutura de cobertura é a
bainha digital fibrosa, que é contínua à aponeurose palmar e servem para manter
os tendões íntimos aos dedos.
O hipotenar é adutor, flexor e
oponente do dedo mínimo. Da mesma forma o músculo tenar é adutor, flexor e
oponente do polegar, possibilitando o posicionamento da mão como se fosse um
“C”. Como os movimentos do polegar são mais complexos ainda precisarão de
outros músculos, tais como o adutor do polegar, o flexor curto, dentre outros. Na
região proximal da mão existem os músculos flexores, que formam com tendões uma
espécie de triângulo. Recobrindo esse triângulo existe o músculo palmar curto.
Os músculos curtos da mão são dois: interósseos e lumbricais (figura 03 e 04). Este último tem
esse nome por conta de sua aparência com vermes, tendo a função de estender as
falanges e também dobrá-las sobre a palma da mão. Os interósseos que estão mais
próximos da porção dorsal da mão possuem função de abduzir os dedos, e aqueles
mais próximos da face palmar exercem a função de aduzi-los.
Os músculos que passam pelo túnel
do carpo são três: o flexor profundo dos
dedos, que se origina nos ¾ proximais da ulna e se inserem na face anterior
das bases das falanges distais dos 2°, 3°, 4° e 5° quirodáctilos, sendo que
para esse músculo apenas o 2° e 3° são
inervados pelo nervo mediano; o flexor
superficial dos dedos tem diversas origens, como o processo coranóide da
ulna e linha olblíqua do rádio, e se inserem em tendões localizados no lado das
falanges dos 2°, 3°, 4° e 5° quirodáctilos, flexionando as articulações
intefalagianas proximais e metacarpofalangianas, além de auxiliar na flexão do punho; flexor
longo do polegar, com origem na superfície anterior do rádio e inserido na
base da falange distal do polegar e na superfície palmar, com poder de flexão da
articulação interfalagiana do polegar, metacarpofalangiana do polegar e flexão
do punho.
Os tendões entram nas bainhas
sinoviais permitindo que eles deslizem sobre os dedos. Já as bainhas fibrosas
digitais são compartimentos em forma de túneis e abrigam os músculos flexores e
suas respectivas bainhas.
O conhecimento dos nervos das
mãos vai ser de extrema importância para o entendimento da síndrome do túnel do
carpo. O túnel do carpo em questão é uma passagem formada pelos carpos que são
cobertos pelo retináculo dos músculos
flexores – ligamento carpal
transverso, porém havendo um espaço entre eles como se fosse um túnel.
Através dessa estrutura entra o nervo
mediano, que supre alguns músculos tênares e lumbricais, além de lançar
ramos sobre os 1°, 2°, 3° e 4° dedos, razão essa pela qual a síndrome não afeta
a sensibilidade do quinto quirodáctilo. Os ramos que permeiam a palma da mão
também são lançados nessa região antes que o nervo mediano atravesse o túnel do
carpo, ficando também livre de sintomas.
SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO (STC)
Essa é a síndrome de compressão
nervosa mais comum, sendo mais prevalente em mulheres entre 45 e 54 anos. Resultados
eletrofisiológicos revelam um pico de prevalência de 18,5% nessa mesma faixa
etária para a população em geral. Os fatores de risco conhecidos são obesidade,
movimentos repetitivos, sexo feminino e estar acima de 30 anos. O estudo de
Nathan et. al. comprovou a associação mais relevante da obesidade, inatividade
física e dimensão menor do punho como fatores mais preponderantes em relação ao
uso de força e movimentos repetitivos. Outros estudos afirmam que movimentos
repetitivos são uma das maiores causas relacionadas ao trabalho referidas como
desencadeadores da STC. Ocorre, nesse caso, por ocorrência repetitiva de lesões
agudas e lesões crônicas do sistema musculoesquelético, sempre por conta de
fadiga muscular de curto e longo prazo. Atividade muscular sustentada e
repetitiva ocorre com frequência em usuários assíduos do computador, inclusive
em atividades trabalhistas.
No geral são cinco as hipóteses
para o surgimento da STC: hipótese
cinderela, que postula sobre o uso excessivo das fibras musculares de
contração lenta – aquelas que estão em contração parcial constante, com
consequente dano por conta dos níveis de ATP e ADP que vão sendo gradualmente
diminuídos. Além disso, essa depleção é prejudicada por uma deficiência na
circulação sanguínea local. Essa hipótese relaciona ainda a presença de unidades motores (UMs), que são fibras
musculares, que se revezam na contração sustentada para que não haja dano ao
tecido muscular pelos mesmos motivos anteriormente citados. A hipótese
Cinderela aborda que possam haver unidades motoras de contração ativa por
tempos excessivos o suficientes para permitir o dano por fadiga. As unidades
motoras podem então sofrer rupturas e liberarem substâncias que induziriam a
resposta inflamatória com dor.
O segundo mecanismo de gênese da STC é a das microrrupturas de
miofibrilas no momento da contração mantida e excedida ao limite de resistência
desses músculos. Outros três mecanismos
são: redução do túnel do carpo, alterações metabólicas e redução do fluxo
sanguíneo. São mecanismos que podem agir separados ou não. A redução do túnel do carpo gera, além da
compressão do nervo mediano, um atrito entre as estruturas que não deveria
ocorrer, levando a alterações na estrutura do nervo. Em consequência disso há a
redução da velocidade do impulso nervoso, causando a dor e parestesia. A
privação da irrigação ocorre por compressão e com isso há um acúmulo de
produtos metabólicos que induzem ao processo inflamatório.
O sintoma mais referido nos
portadores de STC é a dor, mas é importante ressaltar que esse sintoma não se
limita à mão, pois já foi verificado em pesquisa que 21% dos pacientes referem
dor no antebraço, 13,8% no cotovelo, 7,5% no braço, 6,3% no ombro e 0,6% na
região cervical. O exame clínico complementa a eletroneuroromiografia e a
presença de dor noturna é de extrema importância, pois todos os testes possuem
grande parcela de falso-positivos e falso-negativos. O teste de Phalen e o de
Tinel-Hofmann positivos, compressão do nervo mediano e sinal de fraqueza do
músculo abdutor curto do polegar, compõe as possibilidades de análise clínica.
Além disso, o exame de força muscular também deve compor a avaliação.
Os casos crônicos apresentam as
pistas mais evidentes, evoluindo com hipotrofia tenar, perda de coordenação
entre os músculos agonistas e antagonistas e alterações proprioceptivas. Com o
quadro crônico o paciente também vai exibir dificuldade em contornar um polegar
com o outro estando as mãos entrelaçadas e vai também perder a força da
contração da pinça polegar/indicador.
A eletroneuromiografia é padrão ouro na detecção da STC, embasando-se
na comparação a condição fisiológica do nervo mediano dentro do túnel do carpo
e em outro local qualquer, ou pode ainda comparar as condições desse nervo com
outro, como o ulnar. Esse exame funciona com uma estimulação elétrica sobre o
nervo de maneira transcutânea, o que induz a uma despolarização e repolarização
que possibilita a comparação com outras estruturas.
TRATAMENTO
O tratamento para STC pode ser
conservador ou cirúrgico. O primeiro consiste em medicações e fisioterapia. A
estimulação com ultra-som já demonstrou efeitos estimulantes ao induzir recuperação
da condução nervosa, mas as pesquisas se resumiram a modelos animais. A fisioterapia com exercícios específicos de
alongamento comprovadamente reduz a pressão dentro do túnel do carpo, inclusive
melhor em relação ao uso de órteses, que se restringe a limitar os movimentos
da mão.
O tratamento medicamentoso
envolve antiinflamatórios não-esteróides, diuréticos, vitamina B6 e
corticoides. Estes últimos podem ser infundidos no interior do túnel do carpo,
mas trazem risco de infecções, aumento de lesões nervosas e ruptura de
tendões. Caso essa medida e todas as
outras falhem, então o tratamento cirúrgico é indicado. Esse tratamento requer
critérios de inclusão, que são: parestesia constante ou intermitente ao longo
do trajeto de todo o nervo, teste de Phalen positivo, distúrbios sensoriais e
atraso na condução nervosa. Caso o paciente já tenha se sujeitado a cirurgia
prévia, lesões duplas ou curse com fratura prévia, a cirurgia está contraindicada.
A intensão da cirurgia é realizar a liberação do ligamento transverso aliviando
a pressão sobre o nervo mediano com melhora significativa após o período de
dois anos.
REFERÊNCIAS
OLIVEIRA, José Teotônio de. Síndrome do túnel do carpo: controvérsias a
respeito de diagnóstico clínico e eletrofisiológico e a relação com o trabalho.
Arquivo de neuropsiquiatria. n. 58. v. 4. p. 1142 – 1148, 2000;
KAROLCZAC, A. P. B.; VAZ, M. A.;
FREITAS, C. R.; MERLO, A. R. C. Síndrome do túnel do carpo. Revista Brasileira de Fisioterapia. V.
9. N. 2. P. 117-122, 2005;
COTRAN, R.S; Kumar V; COLLINS, T. Robbins. Bases Patológicas das Doenças: Patologia.
ed. 7. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005;
CARVALHO,
Marco Antônio P.; BERTOLO, Manoel Barros; LANNA, Cristina Costa Duarte. Reumatologia: diagnóstico e tratamento.
ed. 3. Guanabara Koogan, 2008. (DESTAQUE)
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