TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO
Antes de
qualquer informação é necessário entender o conceito de obsessão e compulsão:
obsessão é uma ideia ou sentimento que gera na pessoa uma ansiedade incômoda;
já compulsão é uma ação consciente e recorrente, manifestado como mecanismo de
extravasamento da ansiedade gerada pela obsessão. Outra diferença importante é
sobre a compulsão comportamental e a compulsão mental, onde a segunda se resume
a um pensamento que sempre se repete após o impulso obsessivo, como fazer uma
prece repetidas vezes. No transtorno obsessivo-compulsivo o paciente percebe a
dependência da ação para reduzir a ansiedade e também percebe a irracionalidade
da necessidade em si, mas continua a fazê-la, consumindo seu tempo e
interferindo nas suas atividades diárias e relacionamentos. Os estímulos que servem de impulso para a
ansiedade podem ser coisas bem banais, tais como sujeira ou uma lembrança
qualquer, e frequentemente são múltiplas e simultâneas com diferentes
intensidades.
O TOC chega acometer
até 2% da população mundial. A etiologia está pobremente esclarecida, mas
pode-se dizer que há queda na secreção de serotonina. Diversos estudos também
vêm relacionando aumento de áreas cerebrais, assim como aumento da atividade
cerebral nessas áreas. Fala-se do núcleo caudado, do cíngulo e dos lobos
frontais.
COMPORTAMENTO DE QUEM SOFRE DE TOC
Curiosamente
estímulos anteriormente encarados com naturalidade pelo paciente passam a ser
deflagradores de ansiedade, ou ansiogênicos. Isso gera então um pensamento
obsessivo e sem querer o indivíduo percebe que alguma ação reduz a ansiedade
gerada. Tem-se então a compulsão encarnada na forma de ações ritualísticas.
Sigmund Freud
estabeleceu três mecanismos de defesa que influenciam a forma como os sintomas
irão se apresentar:
1-
isolamento: é um esforço na intenção de separar
o evento da emoção que ele deflagra na pessoa. Caso o isolamento seja bem
sucedido o impulso para a compulsão é totalmente reprimido;
2-
anulação: é a compulsão em si, deflagrada quando
o isolamento falha e o paciente não resiste à ansiedade causada por um evento
deflagrador qualquer;
3-
formação reativa: é a maneira como os sintomas
irão se manifestar, sendo dependente das características pessoais de cada um.
Existem três
sensações básicas que coordenarão todas as compulsões: avaliação exagerada de
riscos, sensação de incompletude e dúvida patológica. Elas se traduzem como a
seguir:
1-
avaliação exagerada de riscos: as obsessões
agressivas geralmente dizem respeito a contaminações
por doenças (somáticas) em geral ou preocupação com a aparência física. As
chamadas fobias de impulsos são graves,
podendo ser o medo de morrer, de matar ou de prejudicar outra pessoa, medo de
cometer suicídio, medo de fazer algo proibido, como roubar. O
paciente pode ainda ter medo de ficar sozinho e correr o risco teórico de cometer
alguma dessas ações. Existem também os pensamentos obsessivos neutros, que são
sons ou imagens que causam a aversão pela sua recorrência.
2-
Sensação de incompletude: Compulsões de
verificação é o medo de por algum descuido, o indivíduo possa causar alguma
catástrofe. Nesse grupo de manifestações está a compulsão por lavagem das mãos,
que pode inclusive causar dermatite e problemas de coluna. Existe ainda a compulsão
de contagem, quando o paciente repete contas, compulsão de simetria e rituais diversos.
Pode ser simetria de roupas no varal, disposição de livros na prateleira ou de
qualquer outro objeto, e ainda por esbarrões, quando o paciente bate a mão
direita em algo que tocou com a esquerda sem querer. Existem as compulsões de
colecionamento, quando o paciente coleciona objetos inúteis como papéis de
bala, notas fiscais antigas e até objetos encontrados no chão. Os rituais
diversos são de ações indefinidas como rezar, gesticular da mesma maneira,
perguntar, repetir, relembrar, perguntar ou cuspir. Isso indica o potencial de
qualquer comportamento em se tornar compulsivo, sendo que , segundo Del Porto,
as de limpeza são as mais comuns, seguidas das de verificação.
3-
Dúvida patológica: é uma forma mais rara de
compulsão, quando o indivíduo em vez de repetir as ações gasta grande tempo
para realizar atividades básicas por conta de indecisão. A dúvida patológica
pode se traduzir na dúvida se desligou ou não o botijão, na dúvida irracional
de que não engoliram vidro, não são homossexuais ou não traíram o cônjuge. Isso
explica porque o TOC já fora conhecido como loucura da dúvida.
O problema
central de tudo é o chamado sistema comparador, cuja desregulação não promove a
sensação de que algo está completo ou não precisa ser realizado. O referencial
próprio do indivíduo nunca é o real e por isso a obsessão acontece. Então,
segundo Pitman, o dano está no sistema comparador.
Nos pacientes
com TOC a culpa é um gerador de sofrimento. Nessa relação há dois grupos
principais: aqueles que se sentem responsável por algo ocorrido no passado e
por isso se consideram uma ameaça para os outros, e aqueles que temem a
possibilidade de algum evento futuro e por isso se consideram ameaçados. Essas
duas características tem em comum a impressão de que manter um pensamento
culmina em sua realização, por isso o indivíduo tenta suprimir sentimentos de raiva
para que sua expressão física não aconteça.
Outro gerador
de sofrimento para esses pacientes é o sentimento de crítica. Os indivíduos percebem
o exagero dos sintomas e envergonham-se, e então procuram ocultá-los, mantendo
a compulsão quando não podem ser flagrados. Isso explica porque pessoas
próximas de indivíduos com TOC não tomam ciência do problema até que prejuízos
mais evidentes ocorram, como depressão secundária. 80% dos
pacientes com TOC de início precoce apresentam as fenômenos sensoriais. Essas
são sensações físicas ou mentais causadoras de incômodo que podem preceder ou
ocorrer junto com os comportamento e repetitivos do TOC. Alguns estudos
relacionam tais fenômenos com melhor resposta ao tratamento.
DIAGNÓSTICO
O DSM-IV e a
CID-10 tem classificações semelhantes para esse transtorno, mas o segundo
inclui o tempo de permanência. Para o DMS-IV o TOC é caracterizado pela
presença de obsessões ou compulsões de intensidade capaz de causar prejuízo de
tempo (além de uma hora diariamente) e causarem sofrimento acentuado pela
própria perda de tempo, dificuldades nos relacionamentos e atividades
acadêmicas, profissionais e sociais. O CID-10 complementa o quadro com a
presença dos sintomas por mais de duas semanas.
É necessário
ter cuidado para não atribuir o diagnóstico a obsessões direcionadas a um único
elemento, como dietas indicadas por conta de um transtorno alimentar,
preocupações específicas relacionadas a objetos únicos e a situações da fobia
social. Também não pode estar relacionada com o sintoma de outro transtorno
psiquiátrico, como a imagem do espelho no transtorno dismórfico, ou com doença
na hipocondria. O diagnóstico deve se concentrar no sofrimento do indivíduo e
no tempo perdido com as obsessões.
Em relação
aos subtipos de TOC, uma dificuldade é a heterogeneidade dos sintomas e também
do seu início. A maioria dos estudos admite a idade de dez anos para dividir o
TOC em de início precoce e tardio. Os de início precoce tendem a serem mais
comprometidos pela patologia. 85% dos casos tem início antes dos 35 anos e
existe um pico de incidência no início da adolescência e outro dos 20 aos 22
anos. O paciente de início precoce tem sido mais relacionado a maior frequência
no sexo masculino, maior número e frequência de compulsões, mais manifestações
sensoriais, maior proporção de compulsões de limpeza, contagem e tocar, além de
serem mais relacionados a ocorrência também de ansiedade de separação, fobia
social, transtorno dismórfico e transtorno tipo tiques (movimentos ou vocalizações
involuntárias, súbitas e recorrentes, geralmente fora de contexto).
TRATAMENTO
A terapia
comportamental é um ótimo caminho para o tratamento desses pacientes, e o
tratamento mais indicado é justamente a exposição. O paciente provoca os
estímulos ansiogênicos com a ideia preconcebida de evitar a resposta
compulsiva. Com a repetição o estímulo vai se tornando cada vez menos
ansiogênico. É a exposição com prevenção de resposta ou ERP. Esse tipo de
tratamento é eficaz em 70% dos pacientes.
Quando a
terapia comportamental não é suficiente entra-se com os medicamentos. Os de
primeira escolha são os inibidores seletivos da receptação da serotonina (ISRS).
É possível iniciar tanto com a clomipramina como a paroxetina, mas como apenas
o último é um inibidor seletivo da receptação da serotonina e ainda apresenta
menores efeitos em longo prazo, a paroxetina é definida como a primeira
escolha.
A paroxetina
é usada na dose de 20 a 60 mg ao dia. Caso seja utilizada a fluoxetina a dose é
de 20 a 80 mg ao dia.
REFERÊNCIAS
TORRES, A. R. et. al. Transtorno obsessivo compusivo:
tratamento. Projeto Diretrizes. Associação Brasileira de Psiquiatria. Jan,
2011. Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/ans/diretrizes/transtorno_obsessivo_compulsivo-tratamento.pdf
TORRES, A. R. et. al. Transtorno obsessivo compulsivo: diagnóstico.
Projeto Diretrizes. Associação Brasileira de Psiquiatria. Jan, 2009. Disponível
em: http://www.projetodiretrizes.org.br/ans/diretrizes/transtorno_obsessivo_compulsivo-diagnostico.pdf
KAPLAN, Harold I.; SADOCK, Benjamin J.; GREBB, Jack A. Compêndio
de psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clínica. Rio de
Janeiro: Artmed, 1991.
Um comentário:
Essa doença, causa muito sofrimento. Sei o.que é isso
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