HIPOTIREOIDISMO

ANATOMIA DA TIREOIDE

A tireoide é uma glândula de aproximadamente 20 gramas e 4 a 5 cm de comprimento situada na parte anterior do pescoço, na altura das vértebras C5 e T1. Fica abaixo da laringe e na frente da junção entre as cartilagens cricoide e tireoide. A maioria das pessoas possui essa glândula com dois lobos e uma linha de ligação chamada istmo, e uma minoria com um terceiro lobo surgindo do lado esquerdo desse istmo, o lobo piramidal. É circundada por uma cápsula que é fixada nos anéis da traqueia por tecido conectivo denso e externo a essa cápsula há uma bainha contendo as glândulas paratireoides. Existem duas artérias principais que são as tireóideas superior e inferior. As artérias superiores descem de cada lobo e se dividem para perfundir as porções anterior e posterior da glândula. O ramo que se divide e supre a porção posterior se anastomosa com a artéria tireóidea inferior. Esta artéria não se limita e termina por suprir tanto a porção inferior como a superior. Já com as três veias – superiores, médias e inferiores – suprem as referidas regiões. A drenagem linfática corre pelo tecido conectivo citado para drenar para os linfonodos paratraqueais, traqueais e pré-laríngeos. Depois disso a drenagem segue para os linfonodos cervicais profundos inferiores.

Existe um tecido glandular tireóideo que cresce seguindo o pescoço, mas apesar de ser funcional não tem capacidade de sustentar uma produção hormonal na ausência dos outros lobos. Esse tecido acessório origina-se do trajeto realizado pela glândula tireoide até sua localização no indivíduo adulto. Esse trajeto é delimitado pelo ducto tireoglosso que desaparece com o tempo, mas às vezes deixa resquícios, que são justamente o lobo piramidal.

Dentro da bainha da glândula tireoide existem as glândulas paratireoides superiores e inferiores. O ponto de referencia são as artérias teroideas inferiores, pois as paratireoides superiores ficam 1 cm acima e as inferiores ficam 1 cm abaixo. As paratireoides superiores estão ao nível da borda inferior da cartilagem cricoide, e as inferiores estão na porção inferior da glândula tireoide, mas possui posições variadas.

Os principais hormônios da glândula são o T3 (tri-iodotironina) e o T4 (tiroxina). O T4 é de produção exclusiva da glândula, mas quanto ao T3 essa produção é de apenas 20%, com o restante surgindo da conversão do T4 no sangue. A produção de T4 é de 80 a 100 microgramas ao dia e de T3 é de 30 a 40 microgramas. A produção desses hormônios depende dos níveis de TRH (produzido pelo hipotálamo), TSH (produzido pela hipófise) e pela ingesta de 150 a 300 microgramas de iodo ao dia. Esse depois de ser  transformado em iodeto no intestino é absorvido, passado pela corrente sanguínea e captado pelas glândulas salivares e mamárias, mucosa gástrica, plexo coroide e por fim a tireoide. Todos esses órgãos captam o iodeto por possuírem o cotransportador iodeto-sódio chamado NIS, mas apenas a tireoide produz os hormônios citados.

Para a formação de hormônios a tireoide necessita da tireoglobulina, que possui 70 aminoácidos de tirosina, sendo esse a matéria prima de todo o processo. Quando o iodeto entre na célula é incorporado à tirosina, um componente da tireoglobulina, por uma peroxidade dependente de H2O2. A peroxidase ainda promove a ligação de duas moléculas de tirosina cada uma com dois iodetos formando o T4, e promove a ligação de uma molécula de tirosina com um iodeto e outra com dois iodetos formando o T3, só que – relembrando – essa reação é responsável por apenas 20% de todo o T3.  No fim cada molécula de tireoglobulina vai conter 30 moléculas de tiroxina e algumas de tri-iodotironina.

A liberação dos hormônios começa quando o tireócito emite pseudópodos captando o seu próprio coloide repleto de tireoglobulinas com T3 e T4 em sua estrutura. Formam-se vesículas que acabam se fundindo com lisossomos. Essa fusão permite às proteases digerirem as tireoglobulinas, liberando após isso as moléculas de T3 e T4. Quando esses dois entram em contato com a base do teireócito acabam se difundindo para os capilares e por fim entram na corrente sanguínea. Mas é importante saber que ¾ de toda a tiroxina acaba voltando à forma de tirosina mono ou di-iodada por causa da agressividade do contato com as enzimas lisossomais. Os iodos dessas moléculas são então clivados pela enzima deiodase, disponibilizando esse elemento para reciclagem e formação de novas moléculas de T3 e T4. Esse processo é tão eficiente que a reserva momentânea da tireoide é suficiente para suprir as necessidades do corpo por três meses, o que justifica que pacientes com hipotireoidismo procurem auxílio médico meses depois do surgimento da patologia.

Na corrente sanguínea os hormônios tireoidianos se ligam fortemente a proteínas plasmáticas, sendo liberados lentamente para os tecidos, principalmente o T4.  Dentre a liberação até a chagada aos órgãos-alvo 90% do T4 perde uma molécula de iodo e se transforma em T3. O efeito dessas duas formas é dividido basicamente em dois: efeitos genômicos, que são acoplagem às fitas de DNA culminado em transcrição de novas proteínas e grande aumento da transcrição de outras já existentes; e efeitos não genômicos, cujo sítio de ligação é a membrana plasmática, tendo efeitos imediatos. Exemplos de ações não genômicas são o aumento a atividade dos canais iônicos e ativação de segundo mensageiro, tais como o AMP cíclico.

O resultado geral da presença dos hormônios tireoidianos é o aumento do metabolismo basal que pode aumentar até em 100%. Proteínas são anabolizadas e catabolizadas mais rapidamente, a resposta cerebral aumenta, aumenta o número e tamanho das mitocôndrias. Estimula também o metabolismo de carboidratos, absorção e uso da glicose, metabolização aumentada dos lipídeos e redução do seu acúmulo, além de diminuir o colesterol, fosfolípides e triglicerídeos do plasma.

Mas para que a tireoide secrete seus hormônios necessita ser estimuado pela TSH, secretado pela hipófise anterior, que por sua vez é estimulado pelo Hormônio liberador de tireotropina, o TRH. Quando o TSH se acopla na membrana do tireócito, a célula ativa a Adenil ciclase na própria membrana e aumenta a concentração de AMP cíclico no citoplasma, esse servindo de segundo mensageiro e tendo como resultado: aumento da atividade do receptor NIS jogando mais iodo dentro da célula, facilita o acoplamento do iodo na tirosina, aumento da proteólise da tireoglobulina, aumento do tamanho dos tireócitos, e por fim aumento da capacidade secretória dos hormônios.

HIPOTIREOIDISMO

Hipotireoidismo é uma condição em que a quantidade de hormônios tireoidianos no sangue está baixa, fazendo com que a velocidade das funções orgânicas fique diminuída. De acordo com a sequencia de estimulação da tireoide pode-se compreender que a diminuição da secreção de seus hormônios podem surgir de problemas no hipotálamo, na hipófise e na própria tireoide, de onde surgem a maioria dos casos. Como a atividade dos hormônios tireoidianos é muito importante no metabolismo dos lipídios, um dos principais sinais do hipotireoidismo é o acúmulo de lipídeos e um edema não depressível chamado mixedema. O mixedema é sinal de hipotireoidismo grave e cretinismo diz respeito à recém-nascidos que já nascem com o problema e por isso evoluem com anormalidades no desenvolvimento.

90 a 95% de todos os casos o problema está na própria tireoide, sendo uma minoria congênita. Nos adultos o problema se apresenta como redução ou ausência da tireoide, ou como bócio, e a causa mais frequente é um evento auto-imune, que tem como principal exemplo a doença de Hashimoto. Os autoanticorpos se dirigem contra a tireoglobulina, as peroxidases, esses agindo como marcadores, e contra o receptor de TSH, que vai causar realmente o problema, pois poderá bloquear a ação do hormônio TSH. O paciente na verdade desenvolve uma produção geral de anticorpos contra glândulas, afetando as suprerenais, as gônadas, as paratiroides e o pâncreas.

No mundo o motivo mais comum de hipotireoidismo e a deficiência de iodo e por bociogênicos.  O hipotireoidismo com bócio pode ocorrer por hipersecreção de TSH, ou por aumento do iodo, pois ocorre inibição na produção de hormônios. Esse é o efeito Wolff-Chaikoff, geralmente ocorrendo quando o paciente já possui uma doença na tireoide não detectada. A tireoide não consegue inibir a entrada de iodo e não escapando do efeito Wolff-Chaikoff e mantendo-se hiperfuncional termina como bócio. O antiarrítmico amiodarona é um exemplo de substância com grade quantidade de iodo e por isso pode deflagrar um estado de hipotireoidismo. Mutações tanto na cadeia beta do TSH, como no seu receptor na tireoide irão terminar num estado de pouca estimulação.

Como as reservas hormonais são vastas a instalação dos sintomas é lenta e incialmente inocente. No início há referencia a frio, sono, humor deprimido, cansaço, aumento de peso, esquecimento, lentidão, maior tempo para realizar tarefas diárias, constipação, queda da resistência física, além de câimbras nos exercícios vigorosos. A voz rouca e baixa, além da fala lenta nem são percebidos pelo paciente até que seja iniciada a reposição hormonal. Há também inchaço nos olhos e perda de parte lateral das sobrancelhas. A pele ganha uma tonalidade amarelada por acúmulo de caroteno, torna-se grosseira, seca e edemaciada não depressível, o mixedema. A hipertensão se apresenta em 10% dos pacientes e em outros pode haver bradicardia e após a reposição hormonal alguns pacientes referem angina.

Algo estranho passível de ocorrer nos pacientes com hipotireoidismo é a galactorreia. Isso ocorre quando o problema encontra-se a nível de hipófise ou tireoide, quando os níveis de T3 e T4 caem e o hipotálamo aumenta a secreção de TSH, o que induz a hipergalactinemia e secreção de leite pelas mamas. Geralmente ocorrer em mulheres antes da menopausa.

CAUSAS E DIAGNÓSTICO

O hipotireoidismo pode ser dividido em primário quando a causa residir na tireoide, secundária quando residir na hipófise e terciário quando for no hipotálamo. O hipotireoidismo primário é muito relacionado à Doença de Hashimoto, uma condição auto-imune contra as células da tireóide. Para sua detecção solicita-se anti-TPO (anticorpo anti-tireoperoxidade) e anti-TG (anticorpo anti-tireoglobulina). Os pacientes com frequência exibem TSH normal ou elevado, mas é o seu aumento o ponto chave para o estabelecimento do diagnóstico. Além dos anticorpos, também deve ser avaliado os níveis de T4 livre e T3 total. Os níveis de TSh estarão elevados e de T3 e T4 rebaixados.

A amiodarona é um antiarrítmico utilizado com frequência em pacientes cardiopatas que induz ao hipotireoidismo por inibir a produção de TSH devido à semelhança com a estrutura do T4. Sua presença no organismo dificulta a identificação real de T4 e com isso o hipotálamo secreta menor quantidade de TRH, o que determina uma menor estimulação da hipófise e tireoide. A amiodarona possui grande quantidade de iodo e por isso também facilita o efeito Wolf-Chaicoff. Como tem grande afinidade por tecidos diversos, a ingestão só se iguala a excreção urinária após 30 dias de uso. Outra consequência é uma meia-vida prolongada, podendo ser de 30 a 100 dias após o equilíbrio citado.

Pode haver também resistência periférica ao hormônio tireóideo. Nesse caso será identificada a elevação tanto de TSH, como de T3 e T4. Esse caso não requer tratamento.  O hipotireoidismo secundário terá níveis de t3 e T4 baixos e TSH baixo ou indectectável. Se o paciente fizer uso de TSH exógeno e não houver resposta o problema estará nos receptores de TSH.

O exame físico é feito através da inspeção e palpação. Caso seja identificada uma tireoide aumentada de tamanho ou for palpado algum nódulo a ultrasonografia (USG) deve ser solicitada. O USG pode ser solicitado do tipo convencional ou com Doppler, sendo a presença de hipoecogenicidade, uma ferramenta de 94% de positividade para hipotireoidismo clínico e 96% para qualquer outro tipo. A USG também pode ser solicitada como rastreio, pois uma diminuição de 5 cm da fase aguda para a pós-aguda reflete hipotireoidismo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Deve-se tomar cuidado com pacientes edemaciados, pois pode ser secundário à síndrome nefrótica. Se o paciente cursar com hipoalbuminemia apresentará edema periférico, pele pálida e fosca, tumefação facial e anemia. O bócio e nódulos na tireoide surgem também em pacientes com doenças renais. A redução dos níveis de tireoglobulina causa diminuição do T4 total, mas o T4 livre estará normal junto com o TSH. Em crianças a síndrome de Down pode simular hipotireoidismo. 

Pacientes que estão muito debilitados podem mascarar um quadro laboratorial de hipotireoidismo, pois nesses casos o corpo tenta se adaptar à falta de alimento, por exemplo, baixando o metabolismo e por isso o TSH estará baixo e consequentemente o T4 livre também. Pode-se então solicitar o T3 reverso, para esclarecer a dúvida.

TRATAMENTO

O tratamento é realizado basicamente com levotiroxina na dose entre 0,05 a 0,2 mg por dia com 1,6 microgramas/quilo/dia. A absorção intestinal é a nível de 80% e se utilizado de 24/24 horas as doses conseguem se manter estáveis. Inicia-se em pessoas sadias com 75 a 100 microgramas ao dia havendo reajuste gradual da dose a cada duas ou três semanas. Se o paciente for idoso ou tiver coronariopatias o início é com 12,5 a 25 microgramas ao dia. Exames laboratoriais de TSH, T3 e T4 livre devem ser solicitados, mantendo-se a dose quando os níveis desses hormônios estiverem dentro dos padrões. A justificativa para o aumento gradual é para evitar desequilíbrios orgânicos e descompensações cardíacas. Se a tireoide é completamente desfuncionante, a reposição deve ser realizada até a elevação dos níveis séricos de T4 acima da referência de normalidade e de T3 dentro da faixa normal. Isso porque não haverá a contribuição dos 20% produzidos pela tireoide. Caso o paciente faça uso de qualquer medicação que contenha alumínio a dose deverá ser aumentada, pois a absorção será menor. Exemplo dessas medicações são sulfato ferroso, rifampicina e antiácidos.

O TSH, T4 livre e T3 total deve ser avaliado a cada três semanas, e a normalização dos níveis de TSH e um bom padrão para definição de que a dose já está ajustada. O paciente deve ser informado que a reposição provavelmente será realizada por toda a vida, mas como uma parte dos casos a tireoide volta a atividade normalmente, após a estabilização dos quadros de higidez do paciente, na ausência de sintomas, o profissional pode diminuir a dose dos hormônios gradualmente, acompanhando a resposta com os mesmos exames laboratoriais citados.

OBS: a reposição concomitante de T4 e T3 não é recomendada e provou não ter vantagens sobre a reposição isolada com levotiroxina.

REFERÊNCIAS

NOGUEIRA, C. R. Hipotireoidismo. Sociedade Brasleira de Endocrinologia e Metabologia. Projeto Diretrizes. Jan, 2005. Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/4_volume/17-Hipotireoidismo.pdf

KIMURA, E. T.et al. Hipotireoidismo: diagnóstico. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e

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COTRAN, R.S; Kumar V; COLLINS, T. Robbins. Bases Patológicas das Doenças: Patologia. ed. 7. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

LOPES, Antônio Carlos. Tratado de Clínica Médica. 2. ed. São Paulo: Rocca, 2009.