INFECÇÕES ALIMENTARES

O termo toxinfecção alimentar abrange um quadro infeccioso tendo como entrada o trato gastointestinal, causada por fungos, vírus e bactérias, além de suas respectivas toxinas. Estima-se que ocorram 5.000 mortes por toxinfecções alimentares todos os anos nos EUA, com 76 milhões de atendimentos e 325.000 internações. 62 milhões do total de casos não são de etiologia plenamente conhecida, pois a falta da pesquisa ideal e a evolução autolimitada dificultam a identificação do agente etiológico. Além disso, é provável que haja grande subnotificação, pois os pacientes costumam procurar os serviços de saúde quase sempre nos casos graves.

Deve-se ter em mente que o diagnóstico da infecção alimentar é SEMPRE clínico. Os fatores que mais predispõem sua ocorrência são as falhas nos sistemas de conservação e preparo, mudanças de hábitos alimentares e substituição dos alimentos maternos pelo alimento processado. Um fato que corrobora essa premissa é que 80% das infecções alimentares ocorrem fora do domicilio.

A gravidade dos quadros dependem da virulência dos agentes, inóluco da infecção e fragilidade imunológica dos indivíduos. A maioria das toxinfecções alimentares ocorrem por bactérias, e muitos dos casos com agentes diferentes manifestam sintomas semelhantes, além de serem autolimitadas.

AGENTES MAIS COMUNS

CLOSTRIDIUM BOTULINUM

Bactéria anaeróbica, gran positiva que vive habitualmente no solo, possui a capacidade de aumentar sua resistência ambiental por conta de esporulação e produz uma toxina potente, a toxina botulínica. Geralmente as infecções estão relacionadas com ingesta de vegetais, frutas e peixes mal conservados, além de alimentos defumados, enlatados ou em conserva, cujo tratamento não elevou a temperatura o bastante para destruir os esporos. A infecção é de início súbito com grave tendência à letalidade.

A infecção se passa em quatro fases: incubação, que vai da ingesta até 12 horas a três dias a depender da quantidade de toxina ingerida, sendo assintomático; invasão dura de horas a um dia, ocorrendo sintomas gerais; estado, resulta da agressão ao sistema nervoso gerando sintomas neurológicos, tais como alterações oculares e distúrbios da fonação; período de convalescência, indefinido a depender da gravidade da fase anterior.

FIGURA 01: inibição da fusão das vesículas contendo neurotransmissores. Disponível em:  http://mynotes4usmle.tumblr.com/post/46935808600/clostridium-botulinum

O problema da toxina botulínica é que uma de suas 2 cadeias, a leve, tem a capacidade de impedir a fusão das vesículas de acetilcolina com a membrana do neurônio pré-sináptico. (figura 01) Sua dose letal para um homem é em média de 1/100 até 1/120. Essa inibição é permanente e tem como resultado a flacidez muscular, ou paralisia flácida, podendo levar o indivíduo á morte por insuficiência respiratória devido à inibição da atividade diafragmática. Felizmente esse quadro é antecedido de sintomas gastrointestinais, havendo um espaço de tempo ideal para início do tratamento. Tais sintomas são diarreia, cólica, náuseas e vômitos, no entanto, podem na realidade ser resposta de outros organismos presentes no alimento concomitante ao clostridium. A respeito dos alimentos e prevenção da contaminação, felizmente a toxina é termolábil e por isso um aquecimento de 65 °C a 85 °C por 30 minutos, 10 minutos a 90° ou 5 minutos a 100 °C.

As manifestações neurológicas são de início agudo, bilateral, descendente e com ausência de febre, havendo ainda a dificuldade de engolir ou enxergar, ptose palpebral, diplopia, visão turva, midríase com pupilas lentamente reagentes à luz, disartria, disfonia e disfagia. Os exames para detectar o botulismo incluem pesquisa da toxina botulínica nas fezes e no aspirado gástrico, além da eletroneuromiografia, este detectando uma velocidade de condução normal, porém com menor amplitude, devido ao menor número de acetilcolina nas fendas sinápticas. Esse dado ajuda a diferenciar o botulismo de outras patologias, como a sínrome de Guillain-Barré, miastenia gravis e poliomielite. O diagnóstico diferencial pode ser feito em relação à salmonelose, mas essa é de evolução súbita e prognostico favorável sem comprometimento neurológico.

Caso haja suspeita de que o alimento contaminado seja a causa base dos quadros, realiza-se a lavagem gástrica independentemente de se ter chegado a um diagnóstico ou não, pois com isso restringe-se mais absorção de toxinas. Se o diagnóstico é concluso utiliza-se a imunização passiva com imunoglobulina equina anti-toxina, que apesar que cessar o avanço do problema, não consegue reverter a paralisia já instalada. A dose é uma ampola ou 10 ml, endovenosa e diluídas no soro em única dose.

SALMONELLA:

É outro agente comum nas toxinfecções, e por sinal, vem aumentando em incidência em todo o mundo. Em países desenvolvidos é a principal infecção alimentar. Pode causar três doenças: febre tifoide, causada pela Salmonella typhi; febre entérica, causada por Salmonella paratyphi; as enterocolites ou salmoneloses, que são causadas pelos demais tipos. A temperatura ideal para o crescimento desta bactéria é 37°C, mas esse crescimento nunca evolui com esporulação e por isso acima de 55°C elas são destruídas rapidamente. Por isso, indivíduos com preferências alimentares para alimentos mal passados ou mal cozidos são especialmente suscetíveis a este tipo de infecção, principalmente em se tratando de vísceras de animais e aves, assim como ovos contaminados usados ingeridos como ingrediente, por exemplo da maionese. Consumo de água não tratada e vegetais irrigados com águas contaminadas são de igual importância na ocorrência dessas infecções. Outro meio importante de contaminação é por meio das mãos de manipuladores de alimentos, pois o paciente tratado continua a eliminar as bactérias por semanas ou anos.

A Salmonella é amplamente distribuída na natureza, podendo sobreviver até por um ano em determinados alimentos, tais como chocolates e pimenta do reino. No entanto, o local de preferência é o intestino de animais, embora para a Salmonella typhi e paratyphi, o homem seja o único hospedeiro. Os sintomas por sua vez podem ser gerais, ou característicos da famosa febre tifoide. A intensidade da salmonelose depende de qual dos 2.400 sorotipos está envolvido, idade, condição imunológica do hospedeiro e perfil do alimento contaminado ingerido, pois se o alimento é rico em gordura o lipídio serve de proteção contra o suco gástrico. Fato a comprovar é a necessidade de apenas 10 células exemplares da Salmonella typhi para desencadear sintomas. Para a Salmonella polluron é necessário 10 à 11ª potencia.

A Salmonella, no intestino, vai se prender à mucosa e migrar para os tecidos linfoides. A reação inflamatória produz prostaglandinas ativadoras de AMP cíclico que comanda a secreção de fluidos e determina a diarreia. Enquanto isso as bactérias migram para o fígado e baço e continuam a se reproduzir, ajudadas não só pela irrigação do local, mas também pelo fato da proximidade da temperatura corporal com a temperatura ótima de crescimento. Desses locais elas podem então atingir qualquer parte do corpo, enquanto produzem suas toxinas que são a gênese dos sintomas. Esses englobam cólicas abdominais, febre, diarreia, calafrios, náuseas, vômitos e cefaleia. Surgem após 12 a 36 horas após a contaminação e duram de um a quatro dias, embora a artrite possa ser sentida de três a quatro semanas após o início dos sintomas. Os sintomas ainda englobam prostração, dor muscular, síncope, agitação ou sonolência.

O diagnostico é feito por solicitação de provas sorológicas, realizadas com acurácia pelo método ELISA e solicitação da coprocultura, que deve ser realizada entre duas a cinco semanas de infecção. A hemocultura é indicada nas duas primeiras semanas de infecção. A urocultura tem maior valor quando realizada na terceira semana.

A febre tifóide é uma forma importante de samonelose caracterizada pela exacerbação dos sintomas acima descritos, sendo causada pela Salmonela Typhi. Essa patologia é caracterizada basicamente por mal estar, febre, dor abdominal, diarreia ou obstipação intestinal, anorexia, manchas rosadas no tronco por conta de acúmulos do bacilo, tosse seca e comprometimentos hepático, esplênicos e neurológicos. Existem áreas difusas de necrose consequente à inflamação aguda estimulada pela presença da salmonela, podendo atingir a camada muscular e evoluir com perfuração e consequente peritonite, evento esse chegando a 2% dos casos. Um fato que agrava tais eventos é quando o organismo tenta atacar essas bactérias acaba por ceder-lhe local de proliferação, o interior do macrófago (figura 02) e nisso se segue até a quarta semana, quando as ulcerações começam a ganhar granulações (tecidos cicatriciais em fases iniciais) até a completa cicatrização. Se a perfuração intestinal possibilita o extravasamento de fezes tem-se a peritonite fecal, a mais grave manifestação da febre tifoide. É conveniente notar ainda a gravidade da perfuração ainda por seu poder hemorrágico de leve a maciço.

FIGURA 02: Salmonella invadindo macrófagos. Disponível em: http://www.allposters.com.br/-sp/Salmonella-Typhi-Bacteria-Showing-their-Peritrichous-Flagella-a-Pathogen-for-Typhoid-Fever-posters_i9005164_.htm

Após a septicemia a salmonela pode ser encontrada no coração, rins, testículos, ouvidos, pulmão, nervos periféricos, ossos ou articulações, gerando os sintomas citados aqui, embora seguindo uma ordem lógica divididos em períodos: incubação, variando de poucos dias a semanas; inicial, com aparecimento de febre gradativamente mais alta com o passar dos dias, início da dor abdominal, anorexia e cefaleia que é proporcional à febre; estado, na segunda a terceira semana de infecção ocorre exacerbação dos sintomas com estabilização da febre entre 39 e 40°, com prostração agravada para o torpor e delírio. Segue a diarreia esverdeada e desidratação severa, demonstrada pelo estado desidratado da pele e mucosas, olhos profundos e inexpressivos. Na pele surgem manchas rosadas chamadas de reséolas tíficas, de 2 a 5 mm e sensíveis à digitopressão. Caso surja taquicardia o quadro é caracterizado como grave, pois significa presença de hemorragia importante; declínio, quando a febre diminui, da mesma forma que a intensidade de todos os outros sintomas; convalescença, quando o paciente se recupera das lesões secundárias, como a atrofia muscular ela inatividade e queda de cabelo por conta da desnutrição.

FIGURA 03:  Salmonella ao microscópio.

ESCHERICHIA COLI:

São bactérias anaeróbicas facultativas que colonizam o intestino dos homens e animais. É responsável por 25% dos casos de enteroinfecção, sendo a responsável pela diarreia do viajante. Existem quatro tipos de E. coli: enterotoxigênica, enteropatogênica, enterohemorrágica e enteroinvasiva. Dessas a diarreia do viajante é causada pela enterotoxigênica. Essa infecção geralmente é autolimitada quando transcorrido um período de cinco dias, exigindo apenas o suporte de líquidos e eletrólitos, porém, algumas vezes faz-se necessário o uso de antibióticos. Os sintomas são dor abdominal severa, diarreia líquida que evolui com presença de sangue, com nenhuma ou pouca febre. A dor abdominal e febre pode ou não preceder a diarreia. Os vômitos ocorrem em 50% dos pacientes com diarreia, e de um a dois dias após o inicio dos sintomas as fezes ficam sanguinolentas. O quadro pode evoluir com lesões renais importantes, sendo a justificativa o fato dos rins possuírem receptores para as toxinas produzidas pela cepa O157/H7, a mais perigosa. Essa toxina termina por se unir à subunidade 60s do ribossomo e cancela a síntese proteica, o que acarreta morte celular. Mas antes disso a bactéria já causa danos, pois ao se unir às células do intestino – os enterócitos – causa uma desorganização do citoesqueleto, induzindo a uma reação inflamatória já suficiente para causar a diarreia.

Fato interessante a saber é que 10% dos pacientes evolui com síndrome renal urêmica após 10 anos da infecção. Se a doença está em curso e o paciente evolui com lesões renais, a probabilidade de morte é alta.             Nos Estados unidos, por exemplo, estima-se que ocorram de 200 a 500 mortes por este motivo.

FIGURA 04: E. coli ao microscópio. Disponível em: http://pt.wikipedia.org/wiki/Escherichia_coli.

TIPOS DE E. COLI:

·         enteroinvasora: assim denominadas por terem a capacidade de invadir o cólon  e se difundir pelas células próximas à porta de entrada. O resultado da presença dessas bactérias no cólon é necrose de mucosa tanto pela reação inflamatória natural, como pela toxina produzida por algumas cepas. Acomete predominantemente crianças e adultos e costuma curar espontaneamente;

·         enterotoxigênica: como essa bactéria não invade a mucosa intestinal não haverá presença de muco ou sangue nas fezes. Produz duas toxinas termolábeis – a 100°C por 30 minutos – e duas toxinas termoestáveis. Assim como na infecção por Salmonella, a toxina termolábil vai levar a célula a um acúmulo de AMP cíclico, o que comanda diversas modificações eletrolíticas nas células, resumidas na menor absorção de sódio e maior excreção de cloro e bicarbonato, fazendo com que muito dos líquidos que deveriam penetrar na mucosa intestinal não o façam, determinando assim a diarreia, já que esse represamento de água vai excitar os movimentos peristálticos intestinais. Dentre as toxinas termolábeis apenas a tipo LTI vai ser ativa no homem, ocorrendo o mesmo com as termoestáveis, pois somente o tipo STa vai ser de importância clínica. Essa última tem mecanismos distintos ao explicado anteriormente, mas no final a causa da diarreia vai ser a mesma, que é um distúrbio eletrolítico gerando grande represamento de líquido na luz intestinal;

·         enteropatogênica clássica: esse tipo está ligado à diarreia em crianças menores de um ano. É o tipo mais frequente acometendo em torno de 30% das crianças menores de um ano em São Paulo, porém levando a crises de diarreia em crianças não amamentadas por leite materno. Esse tipo se fixa intimamente na mucosa e induz a uma resposta inflamatória indutora do aumento de cálcio intracelular, ativação de proteinases que destroem a actina próximo aos locais de fixação dos parasitas, o que leva ao apagamento das microvilosidades, pois necessitam dos microtúbulos para se sustentar. A diarreia aqui não é bem esclarecida;

·                   enterro-hemorrágica: desde 1983, quando uma cepa dessa bactéria – a O157:H7 – foi encontrada em hamburgers mal cozidos num restaurante dos Estados Unidos, é considerada responsável por 20.000 casos de toxinfecções alimentares anuais, com 250 evoluídos para óbito. Essa denominação se dá por conta do potencial de evolução para colite hemorrágica e síndrome hemolítica urêmica, de grande potencial para a letalidade. Os sintomas da colite hemorrágica são dor abdominal severa, diarreia liquida inicialmente e depois sanguinolenta, podendo haver ou não febre. Dentro de 1 a 2 dias de sintomas a diarréia e a dor abdominal se intensificam. A síndrome hemolítica urêmica se caracteriza por anemia hemolítica, trombocitopenia e insuficiência renal que induz à anúria, edema generalizado e palidez, ocorrendo quando as toxinas produzidas pela E. coli entram em contato com os rins. Nesses casos, para algumas crianças, o quadro somente é resolvido com transplante renal.

Em geral para todos os tipos de E. coli, as vias de transmissão são águas contaminadas, carne e leite, além dos derivados desses. Há casos de identificação dessa cepa em hambúrgueres e miúdos de frango, e também em vegetais por infecção cruzada através das mãos de trabalhadores no papel de veículo. Os períodos de incubação desses tipos são: enterotoxigênica 10-12 horas, enteropatogênica 36 horas, enterro-hemorrágica 3 a 4 dias e enteroinvasiva 11 horas.

FIGURA 05: E. coli ao microscópio de varredura. disponível em: http://cienciahoje.uol.com.br/noticias/2011/01/protecao-antes-e-depois-da-infeccao

BACILLUS CEREUS

É uma bactéria gran-positiva contaminante de alimentos em todo o mundo, que pode produzir dois tipos de toxinas: causadora de diarreia (diarreica e instável) e causadora de vômitos (emética e estável). Caso a bactéria contaminante produza a toxina emética os sintomas aparecerão num período de 1 a 6 horas, e caso a produção seja de toxina diarreica esse período de incubação ficará entre 6 a 24 horas. Os alimentos contenedores desses microrganismos são os crus, secos e processados, mantidos por muito tempo em temperatura ambiente, sendo cozidos em temperatura insuficiente para destruir o patógeno. Um exemplo clássico da contaminação de alimentos pelos produtores da toxina emética é o arroz, embora massas, batatas e queijos tenham sido implicados em menor incidência.

O problema dessa infecção é ser inespecífica, como muitas outras enteroinfecções. Os sintomas relacionados à toxina diarreica se assemelham à infecção por Clostridium prefrigens, enquanto que os sintomas relacionados à toxina emética (vômitos, náuseas e dores abdominais) se assemelham à infecção por Staphylococcus aureus. Portanto a análise dos alimentos nos casos de surto é fundamental para se identificar o agente.

O diagnóstico é feito com a pesquisa de agente patogênico nos alimentos e vômito, ou coprocultura, lembrando que nos alimentos o diagnóstico só é positivo se houver uma carga acima de 100.000 por grama de alimento, fezes ou vômito. A rapidez com que a toxina emética produz sintomas também serve como prova diagnóstica, embora não isolada.

ESTAFILOCOCOS

A infecção por esta bactéria se faz geralmente pela própria microbiota do indivíduo, ocorrendo por contato direto (impetigo e erisipela), infecção de corrente sanguínea ou mediada por toxinas, essas envolvidas nas infecções alimentares. Essa bactéria é responsável por 4,5% do último tipo citado. Existem quatro tipos envolvidos: S. aureus, hyicius, chromogenes e intermedius, embora apenas a S. aureus esteja envolvido em 98% do total de casos de infecções alimentares, geralmente envolvendo a ingesta de ovos, carne, leite e derivados. A esse respeito o grande problema é sua capacidade de conviver em ambientes hostis, como em alimentos com quantidades de água aquém do que necessita outros organismos, ou quando a concentração de sódio vai até 15%, podendo produzir toxinas até quando a concentração de sódio é 10%. Isso é o mesmo que afirmar que até mesmo alimentos curados podem conter a bactéria em estado infectivo. Ela só precisa de quinze minutos de incubação para produzir sintomas e, além disso, sua toxina não é facilmente degradada pela temperatura, resistindo de 10 a 46 °C.   

A patogenia condicionada pela presença do Staphylococcus spp. se dá devido às suas toxinas, que podem ser: toxinas pirogênicas (indutoras de febre), esfoliativa (causadoras da síndrome da pele escaldada) (foto 06), toxina 1 (indutora do choque), outras toxinas inespecíficas e por fim a enterotoxina. Assim como a bactéria é resistente, a enterotoxina produzida por ela também é, por isso sua passagem pelo estômago não vai inativa-la, com exceção de apenas um tipo de toxina, a EEB, inativada caso o PH esteja bem próximo de 2, contudo não é a toxina mais envolvida nos casos de intoxicação alimentar.

Os sintomas são comuns a outros agentes: náuseas, vômitos, cólicas abdominais e diarreia, sintomas esses podendo surgir após apenas 15 minutos de incubação, embora geralmente o início dos sintomas ocorrem após 1 a 6 horas após ingesta do alimento contaminado. O vômito é causado porque as toxinas envolvidas atravessam facilmente as mucosas, principalmente do estômago e intestino delgado anterior, estimulando as áreas responsáveis pelo reflexo emético. A carga de bactérias necessária é de apenas 100/ng, porém o quadro também é autolimitado, geralmente se resolvendo em 24 a 48 horas sem a necessidade de antibioticoterapia.

A facilidade de contaminação pelo Staphylococcus se dá pelos locais de melhor adaptação, que são a pele e as mucosas, e dessas últimas a narina anterior é o local preferencial para o Staphylococcus aureus, que como dito antes, é o principal responsável pelas intoxicações alimentares.

Outra grande importância relacionada a essas bactérias são as infecções nosocomiais ou hospitalares, quando a capacidade de se proteger dos antibióticos lhe confere multirresistência e por isso uma grande problema de saúde pública. Inclusive as toxinas esfoliativas, toxina 1 e a enterotoxina são classificadas como superantígenos. Essa classificação se dá pela capacidade dessas toxinas se acoplarem ao complexo de histocompatibilidade II (MHC II) sem necessidade de tratamento intracelular prévio, o que induz à liberação rápida e de grande quantidade de citocinas, podendo acarretar em coagulação intravascular disseminada e choque cardiovascular. Segundo Antônio Carlos Lopes, as enterotoxinas são os mais potentes mitógenos para linfócitos T.

FOTO 06: Síndrome da pele escaldada, característica de infecção estafilocócica. Disponível em: http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=S%C3%ADndrome+Da+Pele+Escaldada+Estafiloc%C3%B3cica&lang=3

TRATAMENTO

Quando a infecção envolve a salmonella não se faz necessária a utilização de antibióticos, sob o risco de agravar o quadro. A exceção é quando a infecção acomete os ossos e os rins, além dos casos de febre tifoide. Nesses casos pode ser utilizado o clorafenicol 50 mg/Kg/dia divididas em quatro doses, ou sulfametoxazol+trimetropina 800/160 mg e ainda amoxicilina 3g ao dia por 14 dias, estas duas últimas tidas como segunda escolha. A ceftraxona também possui boa resposta, sendo utilizada na dose de 500 mg via oral de 12/12 horas. Quando a antibioticoterapia não é requerida, o tratamento se baseia no suporte hídrico oral vasto.

Para o tratamento com o estaphylococcus a prescrição de floratil é louvável, haja vista serem maus competidores. Ademais, assim como o Bacillus cereus, o tratamento é sintomático e terapia intravenosa é necessária quando a perda hídrica exigir.

Na diarreia do viajante, causada pela E. coli enterotoxigênica, pode ser utilizado também a sulfametoxazol+trimetoprim na dose de 800/160 mg, tomadas duas vezes ao dia. 100 mg de doxiciclina duas vezes ao dias por cinco dias também é eficaz, mas não nos casos de resistência. Daí pode-se utilizar uma quinolona, como o ciprofloxacino 500 mg duas vezes ao dia, ou norfloxacino 400 mg uma vez ao dia, ambos por cinco dias.

É necessário que se preste muita atenção ao uso de antibióticos, fazendo do seu uso sempre uma segunda alternativa, a menos que se tenha segurança do diagnostico. A justificativa é que na utilização de antibióticos não indicados, acabaria se destruindo cepas de bactérias não patogênicas ao ser humano, mas que estariam em competição com as patogênicas. Caso as não patogênicas fossem destruídas, as patogênicas estariam livres para crescer ainda mais rápido.

REFERÊNCIAS

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