ANATOMIA GENITURINÁRIA MASCULINA
A anatomia geniturinária é um termo que se refere a vísceras pélvicas, que compreendem os ureteres, a bexiga e sistema genital. Os ureteres são condutos de 25 a 30 cm, que servem de passagem da urina dos rins para a bexiga. Possuem uma porção abdominal e uma porção pélvica, esta última começando onde ocorre a bifurcação da artéria ilíaca comum, desce entre o peritônio e as artérias ilíacas internas, se curvam acima do músculo levantador do ânus e então penetra na bexiga. Na porção que adentra na bexiga há um plexo venoso, estruturas em válvulas atuam para não permitir o sentido contrário da descida da urina, juntamente com a contração da bexiga, que também fecha o ureter ao agir como um esfíncter.
Os ureteres possuem grande quantidade de nervos, esses vindos dos plexos hipogástrico superior e inferior, renal e aórtico. Os nervos aferentes que possibilitam a sensação dolorosa seguem através das L1 e L2 para se inserir em T11, com referência dolorosa do paciente na região inferior ipsilateral do abdome, geralmente na passagem de cálculos maiores – nesse caso intensa.
A bexiga é uma víscera oca, situada pouco superior ao púbis e presa pelo colo através dos ligamentos puboprostáticos. Este órgão no início da vida se encontra dentro do abdome, mas a partir dos seis anos ele vai descendo para a pelve, adentrando totalmente na puberdade. No adulto, quando vazia, fica quase totalmente na pelve verdadeira, podendo elevar-se até o nível do umbigo quando completamente cheia, estando assim em condição de fácil palpação. Divide-se em ápice, corpo, fundo, colo e úvula. Esta última porção é digna de nota por ser uma projeção do trígono da bexiga e ser mais proeminente nos homens. O fundo também possui diferenças entre os sexos, pois no homem está em contato com o reto e nas mulheres com a parede anterior da vagina.
O plexo venoso envolve o fundo da bexiga, a próstata, as glândulas seminais, os ductos deferentes e as extremidades inferiores dos ureteres. Esse plexo vem da veia dorsal profunda do pênis e desemboca nas ilíacas internas ou através das veias sacrais nos plexos venosos vertebrais internos. Os linfáticos deixam a porção superior da bexiga para os linfonodos ilíacos externos. Os que vêm do fundo vão para os linfonodos ilíacos internos.
A uretra é um tubo de 18 a 20 cm que conduz a urina da extremidade superior – óstio interno da uretra – ao óstio externo da uretra na glande peniana ou vagina. É dividido em quatro porções: no colo da bexiga ou pré-prostática (1,5 cm), parte prostática (4 cm), parte membranácia e porção esponjosa. A porção prostática é a mais larga. Sua face interna possui a crista uretral e esta possui um sulco, o seio prostático, no qual os ductulos prostáticos se abrem. Possui também, em sua parte média o colículo seminal, uma proeminência que se conecta com uma estrutura em fundo de saco chamada utrículo prostático, que nada mais é que um órgão vestigial do canal uterovaginal da mulher, que se transformaria em útero e uma parte da vagina. A porção membranácea da uretra é a que passa pelo esfíncter externo da uretra e pela membrana do períneo. Essa porção é a mais estreita e se conecta com a porção esponjosa. A maior parte da drenagem linfática da uretra se direciona para os linfonodos ilíacos internos e a minoria para os externos (PRESTAR ATENÇÃO AO DIRECIONAMENTO DA DRENAGEM CITADA ATÉ AQUI).
A próstata é uma glândula de aproximadamente 3 cm e 20 gramas no adulto, sendo dividida em duas porções: glândular (dois terços) e fibromuscular (um terço). Os mesmos ligamentos que seguram a bexiga no púbis, os puboprostáticos, também tem conexão com a bainha prostática, estrutura que envolve a cápsula fibrosa sobre a próstata. Ela pode ser dividida em lobos: o anterior é praticamente fibromuscular e é contínua ao esfíncter da uretra; o posterior fica atrás da uretra e abaixo dos ductos ejaculatórios, sendo palpável ao exame digital retal; lobos laterais; e lobo médio, entre a uretra e os ductos ejaculatórios, em contato com o colo da bexiga. Quanto à drenagem venosa, um plexo é formado na base da próstata e envolvendo as laterais. Este plexo fica entre a cápsula fibrosa e a bainha prostática, drenando para as ilíacas internas. Já os linfáticos terminam nos linfonodos ilíacos internos e sacrais.
CÂNCER DE PRÓSTATA
O INCA chama atenção para a gravidade do problema ao indicar que em 2012, 30,8% dos diagnósticos de câncer são de próstata, se não considerado o de pele. Só a região sudeste fica com 52% desses diagnósticos. A mesma instituição estimou que no ano de 2012 seriam notificados 60.000 casos novos no Brasil, além de citar que em 2010 morreram 12.778 homens com esse problema.
Mesmo assim é provável que haja subnotificação dos cânceres de próstata por conta da dificuldade na realização da biopsia, pois a quantidade de tecido retirada para análise é pequena, e nesse parco tecido coleta-se glândulas malignas entremeadas de benignas, podendo assim haver resultados falso-negativos.
Os dois fatores de riscos principais são o histórico familiar e a idade, pois também segundo o INCA 1 a cada 6 homens vão apresentar esse problema após 45 anos. Por conta do histórico familiar é recomendável a realização do exame digital do reto após os 40 anos se histórico positivo e 45 anos se negativo. Segundo Srougi apud Gomez et. al. a presença de três parentes de primeiro grau aumenta as chances de ter câncer de próstata em 10,9 vezes. As etnias de associação mais evidentes são a negra norte-americana e em segundo os brancos norte-americanos. O cadmio contido nos cigarros e nas pilhas também é fator de risco caso haja contato direto, possivelmente por ser antagonista do zinco, dado esse concluído por conta das baixas taxas de zinco nos pacientes com canceres de próstata. Se a dieta é rica em gordura animal e pobre em fibras também há uma tendência ao aparecimento do câncer, embora não tenha um peso significativo. Nos países onde a incidência solar é menor há maior incidência, o que nos remete a pensar que a irradiação ultravioleta tenha efeito protetor.
APRESENTAÇÃO DO CARCINOMA
A doença geralmente é silenciosa, com os sintomas miccionais nictúria, disúria, fluxo urinário intermitente e perda da força do fluxo, além de hematútria e hematoespermia, todas refletindo estágios avançados. As metástases frequentemente são nos ossos, podendo produzir dor intensa ou nenhuma, fraturas e compressão de medula. Apesar da menor frequência podem ocorrer metástases pleurais, pulmonares, hepáticas, peritoneais e tardiamente no sistema nervoso central, esse último geralmente quando o tratamento hormonal falha.
Como mais de 60% dos pacientes são assintomáticos explica-se a importância da prevenção primária através da pesquisa de PSA e do toque retal, pois mesmo que cada um tenha uma margem de falha que não é pequena, com os dois sendo realizados juntos e rotineiramente a taxa de falha cai para 5%. Por exemplo, apenas 50% dos casos em que há massa palpável há positividade para o câncer, e em 20% dos cânceres o PSA total encontra-se normal. O PSA, que é uma enzima seminal produzida pela próstata e outras glândulas com a função de liquefazer os restos de sêmem após a ejaculação, por outro lado, é mais sensível quando pesquisada por exames de sangue, porém muitos problemas (prostatite, hiperplasia benigna, etc.) alteram seu valor normal, ocorrendo diversos falso-positivos. Por isso dosar além do PSA total, o PSA livre/total, reduziria as biopsias desnecessárias, pois estando abaixo de 25% e maior que 16%, o quadro é sugestivo de hiperplasia benigna; estando abaixo de 16% a sugestão é de carcinoma. Por fim, encontrado valores preocupantes é importante que venha a ser realizado o USG transretal e a biópsia.
O tumor pode ser referido em diversos estágios. Havendo tumoração sem nódulo palpável e diagnosticado somente em exames laboratoriais, o estágio é T1; se o tumor é palpável, mas está restrito à próstata o estágio é T2 (T2a quando envolve um lobo e T2b quando envolve mais de um); caso os limites da cápsula prostática sejam rompidas o estágio é T3 (T3a quando as células provenientes dos rompimentos ainda estão no local e T3b quando alcançam as vesículas seminais); T4 o tumor pode estar na região pélvica ou disseminada, tendo no mínimo potencial para isso.
PATOGENIA DA HIPERPLASIA PROSTÁTICA
Para entender a hiperplasia é necessário conhecer outra divisão da próstata, nesse caso em regiões: periférica, central, transicional e região do estroma fibromuscular. A maioria dos carcinomas ocorre na zona periférica e por isso a palpação pelo exame retal de toque digital pode facilmente identificar a presença de massas.
Três problemas na próstata podem apresentar semelhanças: inflamações, hiperplasia benigna e tumorações. A inflamação pode ser abacteriana, bacteriana aguda e crônica, e granulomatosa. A prostatite bacteriana aguda ocorre pelos mesmos colonizadores envolvidos nas ITU (infecção do trato urinário), como a E. coli, quando há refluxo urinário vindo da bexiga ou uretra, ou ainda por via linfática, quando os organismos migram de outras áreas de infecção. Geralmente ocorre febre, calafrios e disúria e o toque retal demonstra uma próstata macia e dolorosa. A prostatite crônica é mais difícil de identificar por conta de sinais inespecíficos como dor lombar e desconforto suprapúbico. Além disso, o pequeno acesso dos antibióticos à glândula faz do tratamento dificultoso. Seu início é súbito e geralmente não há histórico do problema agudo, sendo identificada somente por cultura de secreção da glândula e leucocitose no líquido. Na prostatite abacteriana o quadro é idêntico, porém sem a positividade da cultura.
A hiperplasia benigna ocorre em homens acima de 50 anos de idade. Os nódulos que aqui ocorrem se dão por conta de hiperplasia de estroma (células de sustentação) e epitélio, causando nódulos que estreitam a uretra e assim causam sua obstrução. Esse problema chega a ocorrer em 90% dos homens acima de 70 anos, muitas vezes por estimulação androgênica da diidrotestosterona (DHT), um metabólito da testosterona que se liga a receptores nucleares sinalizadores de crescimento contidos nas células do estroma da próstata. A testosterona também induz a hiperplasia de próstata, porém 10 vezes menos que o seu metabólito após passagem pela enzima 5 alfa-redutase, o que dá origem ao DHT. Outros andrógenos parecem também ter uma função na hiperplasia prostática, porém discreta, possivelmente aumentando a sensibilidade dos receptores ao DHT.
O aumento da próstata aqui vai de 60 a 100 gramas, aumentando quase sempre na zona de transição entre as células do estroma e epiteliais, formando uma estrutura em fenda repleta de nódulos advindos da proliferação glândular e da musculatura do estroma. As glândulas são dilatadas e contém um líquido branco-leitoso quando seccionado. O epitélio também se diferencia emitindo protuberâncias, mas o aumento glandular é uma característica mais fiel da hiperplasia de próstata.
Por esse padrão de aumento de tamanho se entende que irá ocorrer compressão de uretra com dificuldade da micção, retenção urinária, distensão de bexiga e infecção urinária devido fluxo lento, podendo evoluir para pielonefrite secundária ao retorno miccional contaminado aos rins que ocorre quando a bexiga se enche demais. Ocorre ainda a nictúria, diminuição do jato urinário e disúria. O problema da retenção súbita exige que o paciente se submeta à instalação frequente de sondagens vesicais de alívio, mesmo diante do perigo de introdução e microorganismos na via urinária. A retenção urinária facilita a instalação da pielonefrite (infecção dos rins), ocorrendo por conta da elevação da base da bexiga pela próstata aumentada e consequente criação de pequenos locais retentores de líquido passíveis de contaminação, como se fossem poças d'água não renovadas com acúmulo de microorganismos que de tão numerosos sobem até os rins. Levando em conta a retenção urinária, é certa também a retenção de muitas excretas e por isso pode ocorrer uremia (acúmulo de uréia) e consequente apatia, cefaleia e vômitos.
PATOGENIA DO CARCINOMA DE PRÓSTATA
A primeira diferença entre o a hiperplasia benigna e o carcinoma é que aqui a resposta ao DHT não induz o surgimento da patologia. Poucos estudos mostraram alterações mínimas de sensibilidade aos andrógenos nos carcinomas de próstata, embora a mutações no gene relacionado aos receptores desses hormônios (AR) aumentem a sensibilidade do epitélio prostático e assim facilitem o aumento de tamanho da glândula. Um fator de associação já evidenciado é a repetição mais breve das bases CAG na população de maior incidência deste carcinoma, os afro-americanos. Mais diferenças podem ser encontradas no formado do orifício por onde passa a uretra, que diferente da forma de fenda formada na hiperplasia benigna, aqui a forma será arredondada. Também no carcinoma há uma perda da proteína de adesão celular, e-caderina – a mesma relacionada ao câncer de mama – e proteína CD 44.
Em 70% dos casos o carcinoma ocorre na zona periférica. Os vasos linfáticos são os grandes vilões na disseminação desse carcinoma, geralmente para a base da bexiga e vesículas seminais e após o contato com a via hematogênica a disseminação alcança as vísceras e esqueleto axial. São atingidos primeiramente os linfonodos obturadores, depois perivesicais, hipogástricos, ilíacos, pré-sacrais e para-aórticos.
As glândulas formadas nesse carcinoma são facilmente distinguíveis da hiperplasia benigna, sendo menores e com revestimento de epitélio cuboide, enquanto na hiperplasia são maiores e com mais de uma camada. As glândulas do carcinoma ainda são mais amontoadas e há pleomorfismo discreto. Como na hiperplasia, androgênios também facilitam a ocorrência do carcinoma, sendo comprovado pela melhora após orquiectomia (retirada de testículo), além da presença de receptores hormonais sobre o epitélio.
Outro estadiamento além do citado no início deste texto é realizado pela escala de Gleason, com cinco classificações como se segue: grau 1, as glândulas são uniformes e arredondadas, e os nódulos formados por elas são circunscritos e regulares; na outra extremidade, o grau 5, as células das glândulas são indiferenciadas e terminam por infiltrar o estroma com formação em cordão ou ninhos. Nessa escala ocorre uma contagem dos dois padrões mais frequentes de células numa mesma massa tumoral para classificação final, por exemplo, massa constituída predominantemente de células de graus 3 e 2 resulta num escore 5. Se o padrão de células for uniforme, esse padrão é duplicado, por exemplo grau 5 e 5 , resultando em escore 10 na escala de Gleason. O escore é entendido assim: 2 a 4, câncer bem diferenciado, 5 a 6 grau intermediário, 7 representa câncer pouco diferenciado, e 8 a 10 representa câncer indiferenciado e de gravidade importante. Os cânceres de escore 2 a 4 muitas vezes são encontrados sem intensão durante a investigação da hiperplasia benigna. Já os de escore de 8 a 10 possuem poucas chances de cura. Pacientes menores de 60 anos são aqueles que demandam um acompanhamento seriado mais rigoroso, pois a evolução tende a ser mais rápida e a disseminação pode ser local ou distante.
É importante que se compreenda que a maioria dos cânceres de próstata se tornam clinicamente detectáveis antes do surgimento dos sintomas miccionais, pois surgem na periferia do órgão. Muitas vezes é detectado também por conta de dor lombar, quando são descobertas metástases vertebrais , que são grandes indicativos deste tipo de carcinoma, certamente com evolução para morte.
Falando um pouco novamente sobre a pesquisa de PSA, é importante lembrar que possui pouca especificidade, e que em 20 a 40% dos pacientes com câncer restrito ao órgão o valor é encontrado abaixo de 4 ng/ml. Por isso além da fração de PSA livre/ total pode-se mensurar também a densidade de PSA, obtida dividindo-se o nível de PSA total pelo volume da próstata obtida na ultrassonografia, estando normal se maior que 0,15. De qualquer forma é necessário saber que o PSA sérico total se modifica com a idade e por isso nem sempre um valor abaixo de 4 ng/ml vai estar normal, pois o valor ideal para homens de 40 a 49 anos é de 2,5 ng/ml, 3,5 para aqueles de 50 a 59 anos, 4,5 para homens entre 60 a 69 anos, e de 6,5 para aqueles entre 70 e 79 anos. Ainda assim, se uma análise seriada de três episódios em 2 anos demonstrar uma elevação de PSA acima de 0,75/ano, o médico deve estar alerta independente de qualquer outro dado.
REFERÊNCIAS
LOPES, Antônio Carlos. Tratado de Clínica Médica. 2. ed. São Paulo: Rocca, 2011;
COTRAN, R.S; Kumar V; COLLINS, T. Robbins. Bases Patológicas das Doenças: Patologia. ed. 7. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005;
Goldman L, Ausiello D. Cecil. Tratado de Medicina Interna. 22ªEdição. Rio de Janeiro: elsevier, 2005;
GOMES, Romeu; REBELLO, Lúcia Emília Figueredo de Sousa; ARAÙJO, Fábio Carvalho de; NASCIMENTO, Eliana Ferreira do. Prevenção do câncer de próstata: uma revisão da literatura. Revista Ciência & Saúde Coletiva. 13 (1). 235-246, 2008;
PRÓSTATA in: www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/prostata. Acessado em 26 de fevereiro de 2013, às 21:00;
PSA TOTAL/LIVRE in: http://www.bioanalisepva.com.br/documentos/exames.php?action=item&iid=79&cat=12&page=1. Acessado em 26 de fevereiro de 2013, às 21:30.
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