Os estreptococcus do tipo A são patógenos humanos
puros, cuja infecção ocorre em épocas de aglomeração como no verão, cuja
infecção predomina em crianças até os 10 anos. O impetigo é exemplo clássico,
embora com incidência predominante na faixa de 2 a cinco anos.
A infecção se faz por contato direto ou por
partículas em aerossol. Seja como for, para que haja aderência nas mucosas é necessária
a presença da proteína M, F, do ácido lipoteicóico e das fímbrias.
Essas bactérias possuem estratégias para se
proteger do sistema imune: 1- produção de uma C5a peptidase, quebrando o efeito
da opsonização e do complemento; 2- expressão da proteína M, com proteção
contra os polimorfonucleares; 3- produção de ides, enzimas destruidoras de
imunoglobulinas G; 4- DNA ases. A bactéria utiliza a estreptolisina O (SLO), uma
exotoxina aderente aos linfócitos. Ela é mais produzida quando a infecção
ocorre por via oral. Quando ocorre por via cutânea, a SLO não surte efeito por
entrar em contato com o colesterol e fosfolipídios que retiram seu poder
antigênico. Quando a resposta imune não é eficaz as toxinas estreptocócicas
induzem o organismo a secretar fatores de necrose tumoral e interleucina 1, com
estimulação leucostásica e consequente lesão vascular com potencial de evolução
para o choque.
A susceptibilidade genética também tem peso, sendo
relacionada a não secreção salivar de IgA, o que permite a aderência dos
estreptococcus à orofaringe. Sua ligação
se faz diretamente com o linfócito T, e não mediada pela apresentação através
dos receptores MHC 2. Como essa ligação é direta, a secreção de citocinas é
massiva e com efeitos deletérios de grande importância.
A proteína M faz parte da parede celular e é a
principal protetora dessas bactérias contra a opsonização quando se liga a um
fator do complemento, o fator H, para se camuflar e não ser detectado. É
dividida em dois grupos, cujo primeiro possui sequência de aminoácidos
semelhantes à miosina do tecido cardíaco, enquanto que o segundo grupo não
causa a febre reumática. A proteína M tem a capacidade de bloquear a produção de
C3 e assim a via de complemento. A cápsula – componente bacteriano junto com a
parede celular e plasmalema – detém um componente também existente nos tecidos
dos humanos, o ácido hialurônico, dando à bactéria um aspecto mucoide que mais
um artifício para fugir da fagocitose.
No caso do impetigo, a infecção propriamente dita
sucede uma colonização de pele, com penetração quando essa área é lesionada por
abrasões ou picadas de insetos. É comum haver colonização de Staphilococcus
aureus secundariamente à contaminação pelo estreptococcus pyogenes. Se a lesão
for causada por essa última, as lesões serão bolhosas e com crosta mais fina.
O quadro de impetigo é geralmente autolimitado, com
evolução para a cura mais rápida para os pacientes que mantém higiene corporal.
As toxinas produzidas pelos estreptococcus são:
hemolisinas (O e S), com poder hemolítico; hialuronidase, produzida para
promover a entrada da bactéria nos tecidos; desoxiribonuclease, uma enzima que,
apesar de não ser citotóxica, induz a despolimerização do DNA; estreptoquinase,
ativa na quebra do plasminogênio em plasmina e consequente quebra de fibrina, o
que facilita a disseminação da bactéria pelos tecidos. Felizmente esta última
induz a produção de anticorpos e está ligada a defesa efetiva contra a
bactéria.
Muitos dos pacientes com infecção no trato
respiratório superior permanecem num estado de infecção assintomática, podendo,
inclusive, não disseminar as bactérias pelas gotículas salivares ou secreções
nasais.
Santos (1999), afirma que nos últimos anos vem
havendo uma queda na incidência de estreptococcias, embora seu agravamento
tenha crescido. A síndrome do choque tóxico provocado por esta bactéria é um
exemplo extremo, pois as proteínas de superfícies induzem à secreção de
citocinas ativas, além de liberarem proteínas extracelulares que atuam como
superantígenos por determinar a grande expansão clonal de macrófagos. Os
efeitos incluem febre, eritema máculopapular difuso, insuficiência renal e
choque, com letalidade chegando a trinta por cento.
ARTROPATIA E
CARDIOPATIA
A patogenia se deve a reação cruzada via sistema
imune que sempre aparece uma a três semanas após a amigdalite. A patogenia se
faz pelos seguintes mecanismos: ação
tóxica de exotoxinas, tais como a estreptolisina O; e atividade auto-imune
através do mimetismo celular.
A reação cruzada é a base de todo os problemas
imunes reumáticos relacionados. Inicialmente ocorre mimetismo celular entre a
proteína M e a miosina das células, e entre o carboidrato C e glicoproteínas do
endotélio vascular. A produção de estreptolisina O que se segue induz a
produção de imunocomplexos circulantes que vão se depositar em vários tecidos,
dentre eles o coração, com indução da cascata inflamatória pela ação de
neutrófilos, linfócitos T CD4, macrófagos e linfócitos B em menor quantidade.
Os efeitos deletérios no coração incluem necrose de fibras e valvas cardíacas,
com posterior calcificação e fibrose. Essa reação pode durar de alguns meses
até dois anos após o surto inicial.
No caso das artropatias, a reação cruzada se faz
entre o ácido hialurônico e os tecidos articulares.
FORMAÇÃO DE
IMUNOCOMPLEXOS
Nesse caso é mandatória a afinidade, ou avidez, do anticorpo
com o antígeno, que é medida pela constante de dissociação, ou seja, a
facilidade com que se pode separar os dois componentes. O anticorpo possui uma
região dobradiça maleável, que permite que o antígeno se ligue a ele em mais de
um local. As classes IgG e IgE podem se ligar a no máximo dois componentes,
enquanto que a classe IgM se liga a dez. Esse excesso de locais de ligação
determina a avidez, pois será
proporcional à quantidade de sítios ligantes preenchidos. Por conta disso,
imunoglobulinas de classe IgM, mesmo tendo baixa afinidade se analisado
apenas uma ligação por vez, irá ter
grande avidez pela quantidade de ligações que realiza com os antígenos.
O tamanho dos complexos vai ser determinado pela
quantidade de anticorpos e antígenos ligados. Quando há mesmo número entre os
dois, têm-se a chamada área de equivalência. Os complexos de
maior tamanho existirão justo nessa equivalência devido a organização
estrutural em rede de alta avidez, que se comportarão como se fossem uma única
molécula.
Nem todos os complexos antígenos-anticorpos
circulantes vão determinar reações deletérias. Sua formação se dá no meio
vascular por um agente exógeno, como uma proteína estranha, bactéria ou vírus;
pode ser formado também quando o indivíduo produz auto anticorpos. Estes
últimos podem ser circulantes ou na superfície de determinadas células do
organismo infectado.
A formação dos imunocomplexos se dá aproximadamente
em uma semana pós-infecção, quando imunoglobulinas são lançadas ao sangue para
se ligar aos antígenos circulantes. Na medida em que a ligação ocorre e a
circulação dissemina esses imunocomplexos, eles vão se depositando em vários
tecidos. Quando esses complexos são grandes eles serão prontamente
identificados, funcionando como idiotipos, cuja reação antigênica branda ocorre
antes da ativação de efeitos radicais. Quando o tamanho dos imunocomplexos é
pequeno ele permanece no meio vascular tempo suficiente para desencadear
reações deletérias para o organismo, e quando o tamanho é intermediário pode
também ser parcialmente filtrado pelo glomérulo, se depositar na membrana basal
e induzir a gromerulonefrite.
A formação do imunocomplexo ocorre nos capilares, e
por isso precisa primeiramente ativar proteínas do complemento e mastócitos
para que ocorra aumento do diâmetro vascular para então lançá-los na
macrovasculatura.
Seja onde ocorrer o depósito dos imunocomplexos a
reação inflamatória vai ser a mesma, sendo mediada por proteínas do complemento
e leucócitos pela porção Fc. As lesões então ocorrerão por: cascata de reação
do complemento – quando a imunoglobulina for a IgA, radicais livres, proteases,
agregação de plaquetas e consequente ativação da reação de Hageman formando
microtrombos. Um exemplo desses casos é a reação de Arthur, em que uma segunda
estimulação induz a formação de imunocomplexos que se depositam nos leitos
vasculares após algumas horas – pico de 4 a 10 horas, terminando numa
hemorragia grave, por vezes ulcerativa.
GLOMERULONEFRITE
PÓS-ESTREPTOCÓCICA
A maioria dos casos se segue à infecção estreptocócica
de orofaringe – no inverno – ou pele – no verão, em ambos os casos por cepas
beta-hemolíticas do grupo A. O período de incubação de duas semanas é o
necessário para a formação de imunocomplexos circulantes e ativação dos
anticorpos, especialmente o antiestreptolisina O, e o ataque aos depósitos de
antígenos nos glomérulos através de reação cruzada. Com os imunocomplexos agregados
ao glomérulo ocorre a indução de anticorpos, terminando no aumento da
permeabilidade renal e queda das proteínas do complemento séricas. A proteína
do complemento C5a exibe seu poder quimiotáxico, com atração de neutrófilos
cujas proteaes também irão lesionar o glomérulo. Os sinais são hematúria,
oligúria, piúria, proteinúria (uma grama por 24 horas), edema facial –
provavelmente pela queda das proteínas – e hipertensão arterial.
A natureza do imunocomplexo vai determinar se vai
ou não haver reação, embora seja mais comum ocorrer. Um grande indutor da
reação antigênica é o tamanho dos imunocomplexos: se grandes são eliminado
pelos macrófagos do mesângio; se pequenos passam livremente sem induzir
reações; os de tamanho intermediário vão se depositar no glomérulo e induzir a glomerulonefrite.
A atividade mesangial é importante na depleção dos imunocomplexos, por isso,
modificações em sua estrutura permitem a instalação da glomerulonefrite.
REFERÊNCIAS:
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