TEXTO CRÍTICO - A FEBRE DA ENFERMAGEM

Febre pode suscitar ideia de moda. Algo que se cria naturalmente, com início de certa maneira obscuro, um fato ocorrendo por acaso, um flagra, um plágio e então se cria uma tendência. As tendências, efêmeras, desaparecem da mesma maneira como surgem. Nos deparamos com elas sem querer nas lojas, nos programas de televisão, nas músicas e até nas profissões. E é desta última que quero falar. A febre da enfermagem. Trata-se de uma tendência forte de enfermeiros migrarem para a medicina. Porém, nesse caso, há uma evolução bem palpável. No ano de 2004, o salário base de um enfermeiro no nosso estado era aproximadamente R$ 4.500. Hoje, oito anos depois, o mesmo geralmente entremeia R$ 2.000 e R$ 3.000, a maioria no primeiro patamar. Numa das três cidades em que trabalhei, o edital para o concurso a ser realizado em 2011 previa um período de trabalho de 40 horas com salário abaixo dos R$ 2.000. Na mesma cidade, um projeto aprovado pelo Estado em 2010, elaborado por uma enfermeira, rendeu à cidade um financiamento de R$ 180.000,00. Esse não reconhecimento se passa sob as barbas do órgão regulador da enfermagem, o COFEN/CORENS que parece se preocupar mais em disseminar novos cursos como se fossem vírus, fornecer congressos que apenas alunos abastados podem pagar e cogitar projetos como o que permitia proferir ao técnico de enfermagem o título de terceiro grau, caso realizassem mais dois anos de estudos, sem necessidade de prestar vestibular – não desvalorizando essa classe, que é a base de todo o hospital, mas não concordando com a obtenção da graduação de grau superior sem o crivo de uma prova classificatória. Fala-se de exame de ordem como na advocacia, porém, com a chance de diminuir o ingresso das centenas de novos profissionais de enfermagem formados todos os anos, esse rumor tende a continuar como está.

Caso alguém queira notar, pela lei da oferta e procura, quanto mais profissionais num mercado não excedente, menores os salários, porém, maior o número de profissionais engordando os cofres do respectivo  órgão regulador com as anuidades. E foi assim que num período de oito anos, mesmo com o aumento do custo de vida, o salário para um enfermeiro da rede básica retraiu em média 40%. Os erros de enfermagem, como os propalados pela imprensa, são frutos desse decréscimo, pois obrigam o funcionário a ter dois ou até três empregos, ceifando em muito sua capacidade de atenção e assim de evitar a imprudência, não importa quão competente seja.

Então a febre antes falada me contaminou, e hoje, recém aprovado no curso de medicina, passo alguns minutos abatido pelo sentimento de traição, logo suprimido pela sensação de que o órgão regulador da minha atual profissão enfatiza o enfermeiro sempre no início do ano, período de envio de carnê de anuidade. Esse é enviado em residência com toda a comodidade. Ainda pode-se aceitar que o problema seja apenas falta de divulgação de ações de proteção à enfermagem, que o COFEN esteja trabalhando em prol da profissão, mas que não vem tendo resultados positivos, ou ainda a  falta de políticos que enxerguem a classe como uma fonte de votos. Por isso convoco o tão glorioso COFEN/CORENS para fazer saber suas ações, pois de longe, sua postura mais se assemelha à feira de venda de permissão para novos cursos.

O que se tem a comemorar é o surgimento de uma classe de profissionais altamente formados: os médicos enfermeiros, ou enfermeiros médicos, já que possuem saberes que englobam o funcionamento do sistema de saúde, a humanização e a lógica da fisiopatologia humana. Quem acaba ganhando é a medicina. Então que fique para o CREMEB, o papel de agradecer ao COFEN por pré-prepararem alguns dos seus representantes, pois os enfermeiros não sabem pelo que fazer.

JAIRO LEÃO 03/01/2012

INFLAMAÇÃO

MECANISMOS DE AGRESSÃO / CONSEQUÊNCIAS

Redução de ATPs: perda da bomba sódio-potássio causando acúmulo de sódio intracelular e perda de potássio, com hiponegativdade intracelular; o metabolismo celular rebaixado causa acúmulo de ácido lático e queda do PH diminuindo a atividade enzimática das células; o influxo de cálcio para o interior da célula descontrola as atividades celulares; na depleção prolongada há ruptura da síntese proteica.

Lesão celular mecânica: na mitocôndria pode induzir a atividade dos canais de alta condutância, condição de desequilíbrio eletrolítico em que não há diferença de potencial suficiente para induzir o influxo de hidrogênio e consequente produção de ATP pela proteína ATP-sintase. Quando fisiologicamente ativa, essa produção necessita do ciclo de Krebs, que origina mediadores ativos na expulsão do hidrogênio para fora da mitocôndria. Quando esses íons retornam por diferenças de concentração e elétrica, o fazem através da proteína de membrana ATP-sintase, que ao girar como uma hélice produz grande quantidade de ATPs. A persistência desses poros é sentença de morte para a célula.

Por falta de oxigênio ou contato com agentes tóxicos: pode acarretar em entrada excessiva cálcio no meio intracelular. Esse aumento induz permeabilidade não seletiva na célula.

Existem também lesões pela ativação simultânea de enzimas de efeitos deletérios, tais como endonucleases, fosfolipases e proteases, e lesões pelas espécies reativas de oxigênio, a exemplo do H2O2. Ainda existe o processo de formação dos ácidos lisossômicos e seu contato não programado com as estruturas intracelulares, originado por radiação ionizante, metabolismo enzimático, infecções, reações de oxido-redução e reação com metais de transição, como a reação de Fenton (H2O2 + ferro, dando origem a duas hidroxilas + ferro ionizado).

Para todas essas lesões existe um limiar de lesão irreversível. Isto está associado ao aumento do cálcio intracelular e hiperpermeabilidade, degradando os processos de reposição de ATPs. O não retorno dessa condição e a lesão extensa na membrana plasmática são as condições principais para caracterizar a morte celular.

A RESPOSTA INFLAMATÓRIA PÓS-TRAUMÁTICA

A reparação de tecidos somente termina quando o agente causador da moléstia é neutralizado. Reparação geralmente se dá concomitantemente entre a proliferação do parênquima (tecido que exerce atividade principal dos órgãos) normal e por proliferação de tecido fibroso.

A resposta inflamatória em geral ocorre por duas vias: vascular e celular. A inflamação pós-traumática é realizada em questão de minutos. As etapas de ordem aguda são: alteração do calibre dos vasos por espasmo vascular (exsudato); extravasamento de plasma do vaso para o tecido pela microcirculação; passagem de leucócitos para os tecidos lesados. Quando o líquido extravasado contem agentes infecciosos, ele é chamado de transudato. Ele é resultado da alteração hidrostática do vaso e osmótica da célula.

Tudo começa com aumento do calibre vascular pela ação da bradicinina, leucotrienos, entre outros, terminando em direcionar maior sangue para a área causando o rubor e calor juntamente com a angiogênese, que induz sangramento até que os novos vasos sejam conectados. A ação desses mediadores é fugaz, sendo reversível em torno de 15 a 30 minutos. É a resposta inflamatória transitória. Esse extravasamento diminui as pressões no sentido do tecido, já que o líquido extravasado é cheio de proteínas.

É interessante notar que essa reação é restrita à rede venosa, talvez pela maior densidade de receptores para os mediadores químicos. A ligação com esses mediadores leva à fosforilação de proteínas do citoesqueleto, como a miosina, levando à sua contração e espasmo vascular. Citocinas, TNF e interferon-gama, são mediadores que também induzem o espasmo vascular por causarem reorganização estrutural do citoesqueleto e contração da musculatura lisa do endotélio. Sua resposta é rápida em contraste com a mediada pela histamina, que leva 24 horas ou mais. Na presença dos mediadores de resposta fugaz há adesão de neutrófilos no endotélio, que termina por lesá-lo, causando extravasamento imediato de plasma. Essa lesão também ocorre nos capilares, sendo a exceção para o extravasamento inflamatório ocorrido na rede venosa.

Esse extravasamento também pode ser tardio, geralmente após 12 horas e sustentada por vários dias se necessário, ocorrendo por queimaduras térmicas ou por radiação. Esse tempo é o necessário para que a adesão vascular de neutrófilos cause dano endotelial por apoptose, ou para que o efeito das citocinas cause sua retração.

A transcitose ocorre através canais e vacúolos interconectados. São as organelas vesiculovasculares.   Pode ocorrer também a diapedese, após ativação endotelial, que permite a ligação com os leucócitos e a passagem desses para o interstício e daí para o tecido lesionado. Essa adesão ocorre com o aumento do calibre vascular que diminui a velocidade do fluxo sanguíneo e rolamento dos leucócitos no endotélio após a marginação. Na medida em que o tempo passa, esse rolamento vai ficando cada vez mais lento até que o leucócito se fixa e assim penetra no interstício. O endotélio fica todo coberto de leucócitos num processo denominado de pavimentação.

O sentido de todas essas reações é levar leucócitos para o local lesionado, o que também pode ocasionar lesão nas células do hospedeiro se a infecção for maciça e/ou resistente.

As moléculas responsáveis pela adesão da célula no leito vascular são as imunoglobulinas, selectinas, integrinas e glicoproteínas semelhantes à mucina presente nas membranas celulares. As selectinas dos vasos se ligam à mucina; as moléculas ICAM-1 e VCAM-1 se ligam às integrinas nos leucócitos. Elas têm sua expressão determinada pelo TNF e IL-1.

Para que haja adesão é necessária ativação dos receptores. Isso ocorre quando mediadores, como a histamina e o fator ativador de plaquetas induzem a secreção de p-selectina do citoplasma para a membrana celular. A histamina é secretada pelos mastócitos e os macrófagos produzem TNF-ᾳ e IL-1. Após 1 a 2 horas as selectinas já estão preparadas para a adesão.

As integrinas nos leucócitos são expressas em baixa avidez constante até que haja um trauma orgânico e daí quimiocinas aumentam essa avidez, o que possibilita o encaixe entre os receptores.  As quimiocinas vão, aos poucos, do citoplasma para a meio vascular, ou seja, dentro da célula tecidual, ou no interstício, sua concentração é maior. Por isso, quando o leucócito para de rolar, sua avidez segue essa concentração, terminando por lançar pseudópodes por entre os espaços endoteliais até o local lesionado. Essa é a diapedese. Após o início dessa entrada, os leucócitos sofrem um retardo na migração devido à dificuldade de passagem, contra isso liberando colagenases que lhe abrem passagem. Quando chegam ao interstício eles se ligam a proteínas extravasculares ficando impossibilitadas de voltar para o vaso. Essa quimiotaxia pode ser causada por agentes endógenos e exógenos, sendo esse último principalmente representado por produtos do metabolismo bacteriano.

OBS: na inflamação aguda, os neutrófilos serão os primeiros a chegar, geralmente entre seis a vinte e quatro horas, enquanto que os monócitos entram em ação entre 24 a 48 horas. Essa sequência se dá pelo número e pela maior avidez das primeiras pelas quimiocinas.

A ação dessas quimiocinas é induzir a ativação das proteínas G, cuja ação consiste em ativar moléculas efetoras, as PLC e PI3K, que aumentam a permeabilidade de cálcio intracelular ativando as GTPases, terminando por polimerizar a actina e enviá-la para a membrana celular. Essa actina estará no pseudópode do leucócito e servirá de tracionamento quando houver o encaixe com os receptores no endotélio no momento da diapedese ou transcitose.

Outro efeito do aumento do cálcio intracelular é a ativação e secreção de enzimas lisossomais e liberação de metabólitos do ácido aracdônico. Essas ações fazem parte da ativação dos leucócitos, que também podem se autoinduzir através de citocinas endógenas produzidas por eles mesmos, como é o caso dos macrófagos ao produzir o TNF e IL-1.

Dentre os receptores dos leucócitos estão os toll-like, que possuem a capacidade de induzir à produção de substâncias bactericidas e citocinas. Como a maioria das citocinas bacterianas começam com a N-formilmetionina, fica mais fácil para os leucócitos serem mais específicos na  ativação das proteínas G. Quando há essa ligação, a proteína G, que estava ligada a um GDP no citosol, solta-o e se liga a um GTP realizando os eventos relacionados com a miosina. Essa ligação com o GTP muda a conformação do citoesqueleto, possibilitando a emissão e tracionamento de pseudópodes, e assim o leucócito avança.

Chegando ao local da lesão ou contaminação os leucócitos precisam se agregar ao agente agressor. Essa atividade é realizada através das opsoninas – lecitinas, imunoglobulinas e proteínas do complemento – no processo de opsonização. As Ig se ligam ao receptor Fc-gama no leucócito. As proteínas do complemento se ligam aos receptores de complemento. Pode também ocorrer que o agente no-self induza a liberação de proteínas plasmáticas, as lecitinas, que se predem na sua membrana permitindo o reconhecimento pelos macrófagos. Essa via ocorre na ausência das Imunoglobulinas, e irá ocasionar na fagocitose, que compreende três fases: reconhecimento, captura e degradação.

O reconhecimento ocorre primariamente através da secreção de lecitina, que inclusive é importante para a degradação exclusivamente de figuras no-self. Nesse processo inicial também envolve os receptores scavengers, que são ligantes de LDL modificados, que tem afinidade por bactérias.

Para que a bactéria seja destruída após o engolfamento é necessário que agentes reativos de oxigênio, dispersos no citosol sejam reunidos no lisossomo a partir de estímulos externos. Os agentes reativos não são tão deletérios no leucócito em repouso, ou mesmo no início da concentração dentro do fagossomo. O agente mais deletério será produzido quando íons cloreto reagirem com peróxido de hidrogênio, ou houver a formação de hidroxila, agentes altamente tóxicos, mas felizmente isolados no fagossomo e por isso não lesionam as organelas.

O SISTEMA DE COMPLEMENTO

Existe um total de vinte proteínas envolvidas nesse sistema, se incluídos os produtos da clivagem das proteínas principais, que vão de C1 a C9. A atividade desse sistema começa sempre pela ativação da proteína C3, ocorrendo pela via clássica, com ativação quando a C1 se agrega a complexo antígeno-anticorpo; via alternativa, ativada por produtos da superfície bacteriana, polissacarídeos complexos, veneno de cobras, dentre outros, quando na ausência de anticorpos; e quando a lecitina plasmática se une a carboidratos do microorganismo e ativa a C1.

Essas três vias desencadeiam a produção de C3 convertase, que cliva a C3 em C3a e C3b, sendo a primeira liberada e a segunda, com a união com fragmentos inespecíficos, ativa a C5 convertase, da mesma forma liberando a C5a e disponibilizando a C5b para união com as demais proteínas C6 a C9, formando o complexo de ataque à membrana. Os C3, 4 e 5as que foram liberados vão estimular a secreção de histamina e induzir a aumento da permeabilidade vascular. O C5a ainda vai servir de agente quimiotáxico e o C3a, vai servir de opsonina.

Convém lembrar que nas células do hospedeiro existem proteínas que inibem o sistema de complemento no local, evitando a autoimunidade.

Outra via se embasa na atividade do fator VII de coagulação, que é produto proteico do fígado, geralmente disposto livre no plasma, ativado quando entra em contato com cargas negativas de locais específicos, como o colágeno das membranas basais ou plaquetas ativadas. Esse metabólito ativado transforma pré-calicreína em calicreína, que cliva o cininogênio em bradicinina, um fator cuja presença acarreta aumento da permeabilidade vascular, contração do músculo liso e dilatação vascular. Outra atividade do fator VII é formação da trombina a partir da pró-trombina. A trombina é uma enzima que cliva o fibrinogênio, livre e circulante, em fibrina, esta participando ativamente na formação do coágulo. Quando o coágulo é formado, a calicreína – que não foi utilizada na formação da bradicinina – cliva o plasminogênio originando a plasmina, que pode lizar a fibrina do coagulo, mas também clivar a proteína C3 para subsidiar o sistema de complemento.

Então a calicreína tem dois efeitos: terminar na formação de bradicinina através da quebra de cininogênio; quebrar o plasminogênio em plasmina para ou lizar fibrina ou ativar proteínas do complemento.

OUTRAS CONSIDERAÇÕES

Os fosfolipídeos das membranas são reorganizados em resposta a estímulos químicos, mecânicos ou físicos. O mesmo influxo de cálcio envolvido na atividade da proteína G, também ativa a fosfolipase A2, que induz a ativação do ácido aracdônico. Os metabólitos desse ácido, os eicosanoides, são sintetizados por lipoxigenases (leucotrienos e lipoxinas) e por cicloxigenases (prostaglandinas e tramboxanos). As COX 1 e 2, estão envolvidas na produção de prostaglandinas, alvo de vários anti-inflamatórios.

Os tramboxanos estarão nas plaquetas. Eles têm poder agregante plaquetário e vasocostritor. Já o endotélio produz prostaciclina, que tem efeito especificamente contrário ao Tramboxano. O desequilíbrio entre os dois é o evento que inicia a formação do trombo.

As prostaglandinas são originadas por atividades das enzimas COX-1, ativa na homeostasia orgânica, e a COX-2, ativa após a lesão.

A respeito do fator ativador de plaquetas, é produzido pelos leucócitos em geral. Ele aumenta a adesão endotelial tanto das plaquetas, como dos leucócitos que o produzem. Em doses medianas a altas causa constrição nos vasos e brônquios. Também induzem os leucócitos a produzir os eicosanoides (lipoxigenases e cicloxigenases). A vasodilatação que ocorre pela bradicinina e histamina se soma a atividade do óxido nítrico, um gás produzido por células endoteliais, por neurônios e macrófagos. Além da vasodilatação ele é antiagregante plaquetário, além de inibir o recrutamento leucocitário, ou seja, é um agente anti-inflamatório.

REFERÊNCIAS

COTRAN, R.S; Kumar V; COLLINS, T. Robbins. Bases Patológicas das Doenças: Patologia. ed. 7. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005;

ALBERTS, B.; BRAY,  D.;  LEWIS,  J.;  RAFF,  M.;  ROBERTS,  K.;  WATSON,  J.D. Biologia molecular da célula. 4. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2004;

ABBAS, Abul K.; LICHTMAN, Andrew H.; PILLAI, Shiv. Imunologia Celular e Molecular. Ed. 6. Rio de Janeiro: Elservier, 2008.

MENINGITES

ANATOMIA DAS MENINGES

A grosso modo as meninges são três, assim organizadas de fora para dentro: dura-mater, aracnoide e pia-mater.

A dura-mater recobre o encéfalo e é constituída de duas camadas: a perióstea, que se confunde com o periósteo dos ossos do crânio; e dura-máter meníngea, camada interna que se estende até o sacro sendo perfurada pelos nervos espinhais nesse trajeto. Segue então a aracnóide, que também possui duas camadas, uma em contato com a dura-máter e a outra, mais abaixo, constituída de trabéculas ocupando o espaço subaracnoide e entrando em contato com a pia-máter. Na porção superior, prolongamento que vai até a dura-máter, as vilosidades aracnoides tem a função de transportar o LCR do espaço subaracnoide até o sistema vascular. Por fim, na porção mais interna há a pia-máter, que ao contrário da aracnóide é altamente vascularizada.

A dura-máter possui alguns prolongamentos, tais como a foice do cérebro, membrana divisória do cérebro nos dois hemisférios; o tentório ou tenda do cerebelo, que isola o cerebelo dos hemisférios cerebrais, servindo de fixação para a foice do cérebro, o que lhe dá a aparência de tenda; a foice do cerebelo é uma invaginação vertical situada abaxo da tenda do cerebelo; o diafragma da sela recobre a hipófise na fossa hipofisária deixando passagem do infundíbulo e das veias hipofisárias. 

AGENTES CAUSAIS

Meningite faz relação a processo inflamatório nas meninges e líquido cefalorraquidiano. De maneira geral pode ser causada por agentes químicos, virais ou bacterianos, esse último apresentando maior tendência ao agravamento. Pode ser classificada em meningite aguda ou crônica. Quando causada por vírus será denominada asséptica, uma denominação equivocada já que não se trata de agente inerte.

As faixas etárias são especialmente susceptíveis a diferentes tipos de patógenos: nos recém-nascidos a infecção é mais comum pela Escherichia coli e Estreptococcus do tipo B. Entre adolescentes e adultos jovens é a Neisseria meningitidis – mortalidade entre 5 e 10% , e entre os idosos é a Streptococcus pneumoniae – mortalidade entre 15 e 30%, e a Listeria monocytogenes. O Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa são osprincipais agentes causadores de meningites pós-punção lombar e a Neisseria meningitidis é responsável por 60% dos casos em crianças. Já as meningites virais apresentam uma incidência de 55 a 70% dos casos de meningites, e destas, 80 a 90% são causadas por enterovírus.

Algumas condições que facilitam a ocorrência de meningite são o alcoolismo, eplenectomia, hipogamaglobulinemia e o trauma cranioencefálico.

A meningite aguda acomete a pia-máter, aracnoide ou o espaço subaracnóideo, que contém o LCR. Associado a esse líquido, as bactérias infectantes poderão se disseminar por toda a superfície do cérebro, casando inflamação difusa.

PATOGENIA

A infecção geralmente se inicia com a contaminação oral, seguida de invasão dos vasos, disseminação pela corrente sanguínea, alcance da barreira hematoencefálica e chegada ao líquor. Apesar da proximidade é rara a instalação da meningite após otite média, infecção de seios paranasais, mastoide ou osteomielite de crânio.

Após uma a duas horas de instalação já começa a liberação de citocinas, que por sua estimulação prolongada – pois no LCR não há número significativo de imunoglobulinas ou proteínas do complemento – vai induzir a liberação de selectinas e degranulação de neutrófilos terminando por aumentar a permeabilidade da barreira hematoencefálica. Causará também rápido exsudato inflamatório com proliferação de fibroblastos na base do crânio ocasionando obstrução dos locais de absorção de LCR. Essa é a causa base para a hidrocefalia e edema cerebral. Quando a abertura dos vasos se estende para o parênquima cerebral, intensificada pelo óxido nítrico, instala-se também edema no órgão. Sendo assim, o grande vilão não é a atividade bacteriana, e sim a reação inflamatória que se segue, pois com a lise destes microrganismos é liberado o lipopolissacarídeo das gran-negativas, ou ácido teicoico e peptidoglicano das gran-positivas, induzindo a liberação de TNF alfa e interleucina um, que são citocinas potentes.

O exsudato inflamatório extravasado para o espaço subaracnóideo de tão concentrado contribui para a obstrução da absorção do líquor, sendo fator relevante na gênese da hidrocefalia e edema cerebral do tipo intersticial.

Os efeitos causados pelas alterações cerebrais serão divididos em três: 1° - síndrome da hipertensão intracraniana: cefaleia intensa, náuseas, vômito e confusão mental; 2° - síndrome toxêmica: além dos sinais da toxemia, tais como hipertensão, nessa síndrome pode haver febre alta, mal-estar e agitação; 3° - síndrome de irritação meníngea: cursando com rigidez nucal, sinal de Kernig, sinal de desconforto lombar e sinal de Brudzinski.

O sinal de Kernig citado é pesquisado com o paciente em decúbito dorsal com a coxa elevada em 90 graus em relação ao abdome, e a perna fletida também em 90 graus em relação à coxa. O sinal é positivo quando o paciente refere dor com a extensão da perna. O sinal de Brudzinski é positivo quando o paciente, em decúbito dorsal, tem os joelhos fletidos espontaneamente quando o pesquisador flete seu pescoço.

É importante citar que a evolução da meningite em crianças agrava de maneira súbita, respaldando o caráter liberal para as punções lombares desses pacientes. Em crianças pode haver aumento de fontanelas pela elevação da PIC, febre, prostração, vômitos e convulsão. Em adultos pode ocorrer tremores, convulsões, hipoacusia, transtornos pupilares e nistagmos. As púrpuras são sinais de sepse e constituem sinais de alerta para grave comprometimento de múltiplos órgãos. O aumento da pressão intracraniana rebaixa o nível de consciência, com pupilas dilatadas, bradicardia, hipotensão e arritmias.

A autorregulação de pressão intracraniana também é perdida. Normalmente quando a tensão arterial cai, ocorre vasodilatação encefálica no intuito de manter a circulação e perfusão tecidual do encéfalo, ocorrendo o contrário quando a tensão arterial aumenta. Na meningite quando há uma queda da pressão arterial média, por exemplo, o paciente evolui com pontos de isquemia cerebral devido à extensão da hipoperfusão.

O quadro de meningite causada por vírus serão denominadas de meningites assépticas. Da mesma forma será causada pela resposta inflamatória à presença de vírus na leptomeninge ou espaço subaracnóideo, no entanto a gravidade será menor. Os sintomas aqui são gerais, tais como febre, cefaleia, fotofobia, mialgia, náuseas, vômitos, rigidez nucal e sinais de Brudzinski e Kernig.

A agente causal mais comum da meningite viral, o enterovírus, tem estrita relação com as condições sociais e densidade populacional. No Brasil, por exemplo, em São Joaquim da Barra, em São Paulo, houve um surto de meningite viral, com faixa etária acometida de menor de cinco a nove anos. Os sintomas foram vômitos, febre e rigidez de nuca. De todos os pacientes 75% frequentavam creches, fato comprovatório da influência de aglomerações como fator de peso para a disseminação da meningite.

A defesa contra esse tipo de vírus se dá essencialmente por anticorpos e por conta disso, pessoas de menor idade como recém-nascidos são especialmente expostos. O contágio se dá por via fecal-oral e por aerossóis, adentrando o epitélio intestinal ou não. Se forem restritos ao intestino irão ocasionar diarreias. Se não, chegam às placas de Peyer, provocando sintomas inespecíficos, depois se disseminam pela corrente sanguínea e alcança diversos órgãos incluindo o cérebro.

DIAGNÓSTICO

Hemocultura pode ser realizada juntamente com pesquisa do líquor, que pode oferecer diagnóstico falso-negativo em alguns casos em estágios iniciais. O estudo do LCR se baseia na modificação da concentração e aumento de estruturas de defesa, podendo possuir aspecto purulento.

A contagem de células nesse líquor, em estágios não patológicos chega a 4 células por milímetro cúbico. Já nos casos de meningite esse número aumenta para 500 com predomínio de neutrófilos, acrescido de hiperproteinorraquia, hipoglicorraquia – na meningite bacteriana – e aumento do lactato.

A pesquisa de antígenos por aglutinação pelo látex é um exame rápido, tendo inclusive uma especificidade quase absoluta para meningite causada pelo Estreptococcus pneomoniae, agente causal mais frequente em idosos. O exame microbiológico realizado a partir de cultura advinda do líquor apresenta positividade em 80% dos casos, no entanto, é bastante deficiente quando se trata de meningite por Listeria monocytogenes. Esse mesmo método de gran tem ótima resposta quando realizado a partir de biopsias das lesões petequiais, sendo inclusive, de resultados rápidos e verdadeiro-positivos.

O diagnóstico de meningites virais pode ainda ser pesquisado por análise clínica juntamente com dados epidemiológicos, exame do líquor por pesquisa de anticorpos, cultura de células, PCR e Western blot. Duas punções lombares podem ser realizadas com espaço de 12 a 24 horas, esperando-se encontrar na primeira punção uma predominância de polimorfonucleares, e na segunda encontra-se um predomínio de macrófagos e linfócitos.

REFERÊNCIAS

MOORE, Keith L.; DALLEY, Arthur F. Anatomia Orientada para a Clínica. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.

LOPES, Antônio Carlos. Tratado de Clínica Médica. 2. ed. São Paulo: Rocca, 2011.

GARTNER, Leslie P.; HIATT, James L. Tratado de histologia: em cores. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.

ESTREPTOCOCCIAS

Essas bactérias tem preferência por pele e mucosas, podendo ser aeróbicas, anaeróbicas ou facultativas, todas capazes de produzir diversas toxinas, com afinidade especial pela orofaringe. São classificados de A a O, mas no geral podem ser alfa-hemolíticas, quando possuem uma capacidade hemolítica parcial, beta quando é alta, ou gama quando não há hemólise.

Os estreptococcus do tipo A são patógenos humanos puros, cuja infecção ocorre em épocas de aglomeração como no verão, cuja infecção predomina em crianças até os 10 anos. O impetigo é exemplo clássico, embora com incidência predominante na faixa de 2 a cinco anos.

A infecção se faz por contato direto ou por partículas em aerossol. Seja como for, para que haja aderência nas mucosas é necessária a presença da proteína M, F, do ácido lipoteicóico e das fímbrias.

Essas bactérias possuem estratégias para se proteger do sistema imune: 1- produção de uma C5a peptidase, quebrando o efeito da opsonização e do complemento; 2- expressão da proteína M, com proteção contra os polimorfonucleares; 3- produção de ides, enzimas destruidoras de imunoglobulinas G; 4- DNA ases. A bactéria utiliza a estreptolisina O (SLO), uma exotoxina aderente aos linfócitos. Ela é mais produzida quando a infecção ocorre por via oral. Quando ocorre por via cutânea, a SLO não surte efeito por entrar em contato com o colesterol e fosfolipídios que retiram seu poder antigênico. Quando a resposta imune não é eficaz as toxinas estreptocócicas induzem o organismo a secretar fatores de necrose tumoral e interleucina 1, com estimulação leucostásica e consequente lesão vascular com potencial de evolução para o choque.

A susceptibilidade genética também tem peso, sendo relacionada a não secreção salivar de IgA, o que permite a aderência dos estreptococcus  à orofaringe. Sua ligação se faz diretamente com o linfócito T, e não mediada pela apresentação através dos receptores MHC 2. Como essa ligação é direta, a secreção de citocinas é massiva e com efeitos deletérios de grande importância.

A proteína M faz parte da parede celular e é a principal protetora dessas bactérias contra a opsonização quando se liga a um fator do complemento, o fator H, para se camuflar e não ser detectado. É dividida em dois grupos, cujo primeiro possui sequência de aminoácidos semelhantes à miosina do tecido cardíaco, enquanto que o segundo grupo não causa a febre reumática. A proteína M tem a capacidade de bloquear a produção de C3 e assim a via de complemento. A cápsula – componente bacteriano junto com a parede celular e plasmalema – detém um componente também existente nos tecidos dos humanos, o ácido hialurônico, dando à bactéria um aspecto mucoide que mais um artifício para fugir da fagocitose.

No caso do impetigo, a infecção propriamente dita sucede uma colonização de pele, com penetração quando essa área é lesionada por abrasões ou picadas de insetos. É comum haver colonização de Staphilococcus aureus secundariamente à contaminação pelo estreptococcus pyogenes. Se a lesão for causada por essa última, as lesões serão bolhosas e com crosta mais fina.

O quadro de impetigo é geralmente autolimitado, com evolução para a cura mais rápida para os pacientes que mantém higiene corporal.

As toxinas produzidas pelos estreptococcus são: hemolisinas (O e S), com poder hemolítico; hialuronidase, produzida para promover a entrada da bactéria nos tecidos; desoxiribonuclease, uma enzima que, apesar de não ser citotóxica, induz a despolimerização do DNA; estreptoquinase, ativa na quebra do plasminogênio em plasmina e consequente quebra de fibrina, o que facilita a disseminação da bactéria pelos tecidos. Felizmente esta última induz a produção de anticorpos e está ligada a defesa efetiva contra a bactéria.

Muitos dos pacientes com infecção no trato respiratório superior permanecem num estado de infecção assintomática, podendo, inclusive, não disseminar as bactérias pelas gotículas salivares ou secreções nasais.

Santos (1999), afirma que nos últimos anos vem havendo uma queda na incidência de estreptococcias, embora seu agravamento tenha crescido. A síndrome do choque tóxico provocado por esta bactéria é um exemplo extremo, pois as proteínas de superfícies induzem à secreção de citocinas ativas, além de liberarem proteínas extracelulares que atuam como superantígenos por determinar a grande expansão clonal de macrófagos. Os efeitos incluem febre, eritema máculopapular difuso, insuficiência renal e choque, com letalidade chegando a trinta por cento.

ARTROPATIA E CARDIOPATIA

A patogenia se deve a reação cruzada via sistema imune que sempre aparece uma a três semanas após a amigdalite. A patogenia se faz pelos seguintes mecanismos:                ação tóxica de exotoxinas, tais como a estreptolisina O; e atividade auto-imune através do mimetismo celular.

A reação cruzada é a base de todo os problemas imunes reumáticos relacionados. Inicialmente ocorre mimetismo celular entre a proteína M e a miosina das células, e entre o carboidrato C e glicoproteínas do endotélio vascular. A produção de estreptolisina O que se segue induz a produção de imunocomplexos circulantes que vão se depositar em vários tecidos, dentre eles o coração, com indução da cascata inflamatória pela ação de neutrófilos, linfócitos T CD4, macrófagos e linfócitos B em menor quantidade. Os efeitos deletérios no coração incluem necrose de fibras e valvas cardíacas, com posterior calcificação e fibrose. Essa reação pode durar de alguns meses até dois anos após o surto inicial.

No caso das artropatias, a reação cruzada se faz entre o ácido hialurônico e os tecidos articulares.

FORMAÇÃO DE IMUNOCOMPLEXOS

Nesse caso é mandatória a afinidade, ou avidez, do anticorpo com o antígeno, que é medida pela constante de dissociação, ou seja, a facilidade com que se pode separar os dois componentes. O anticorpo possui uma região dobradiça maleável, que permite que o antígeno se ligue a ele em mais de um local. As classes IgG e IgE podem se ligar a no máximo dois componentes, enquanto que a classe IgM se liga a dez. Esse excesso de locais de ligação determina a avidez, pois  será proporcional à quantidade de sítios ligantes preenchidos. Por conta disso, imunoglobulinas de classe IgM, mesmo tendo baixa afinidade se analisado apenas  uma ligação por vez, irá ter grande avidez pela quantidade de ligações que realiza com os antígenos.

O tamanho dos complexos vai ser determinado pela quantidade de anticorpos e antígenos ligados. Quando há mesmo número entre os dois, têm-se a chamada área de equivalência. Os complexos de maior tamanho existirão justo nessa equivalência devido a organização estrutural em rede de alta avidez, que se comportarão como se fossem uma única molécula.

Nem todos os complexos antígenos-anticorpos circulantes vão determinar reações deletérias. Sua formação se dá no meio vascular por um agente exógeno, como uma proteína estranha, bactéria ou vírus; pode ser formado também quando o indivíduo produz auto anticorpos. Estes últimos podem ser circulantes ou na superfície de determinadas células do organismo infectado.

A formação dos imunocomplexos se dá aproximadamente em uma semana pós-infecção, quando imunoglobulinas são lançadas ao sangue para se ligar aos antígenos circulantes. Na medida em que a ligação ocorre e a circulação dissemina esses imunocomplexos, eles vão se depositando em vários tecidos. Quando esses complexos são grandes eles serão prontamente identificados, funcionando como idiotipos, cuja reação antigênica branda ocorre antes da ativação de efeitos radicais. Quando o tamanho dos imunocomplexos é pequeno ele permanece no meio vascular tempo suficiente para desencadear reações deletérias para o organismo, e quando o tamanho é intermediário pode também ser parcialmente filtrado pelo glomérulo, se depositar na membrana basal e induzir a gromerulonefrite.

A formação do imunocomplexo ocorre nos capilares, e por isso precisa primeiramente ativar proteínas do complemento e mastócitos para que ocorra aumento do diâmetro vascular para então lançá-los na macrovasculatura.

Seja onde ocorrer o depósito dos imunocomplexos a reação inflamatória vai ser a mesma, sendo mediada por proteínas do complemento e leucócitos pela porção Fc. As lesões então ocorrerão por: cascata de reação do complemento – quando a imunoglobulina for a IgA, radicais livres, proteases, agregação de plaquetas e consequente ativação da reação de Hageman formando microtrombos. Um exemplo desses casos é a reação de Arthur, em que uma segunda estimulação induz a formação de imunocomplexos que se depositam nos leitos vasculares após algumas horas – pico de 4 a 10 horas, terminando numa hemorragia grave, por vezes ulcerativa.

GLOMERULONEFRITE PÓS-ESTREPTOCÓCICA

A maioria dos casos se segue à infecção estreptocócica de orofaringe – no inverno – ou pele – no verão, em ambos os casos por cepas beta-hemolíticas do grupo A. O período de incubação de duas semanas é o necessário para a formação de imunocomplexos circulantes e ativação dos anticorpos, especialmente o antiestreptolisina O, e o ataque aos depósitos de antígenos nos glomérulos através de reação cruzada. Com os imunocomplexos agregados ao glomérulo ocorre a indução de anticorpos, terminando no aumento da permeabilidade renal e queda das proteínas do complemento séricas. A proteína do complemento C5a exibe seu poder quimiotáxico, com atração de neutrófilos cujas proteaes também irão lesionar o glomérulo. Os sinais são hematúria, oligúria, piúria, proteinúria (uma grama por 24 horas), edema facial – provavelmente pela queda das proteínas – e hipertensão arterial.

A natureza do imunocomplexo vai determinar se vai ou não haver reação, embora seja mais comum ocorrer. Um grande indutor da reação antigênica é o tamanho dos imunocomplexos: se grandes são eliminado pelos macrófagos do mesângio; se pequenos passam livremente sem induzir reações; os de tamanho intermediário vão se depositar no glomérulo e induzir a glomerulonefrite. A atividade mesangial é importante na depleção dos imunocomplexos, por isso, modificações em sua estrutura permitem a instalação da glomerulonefrite.

REFERÊNCIAS:

OLIVEIRA, João Joaquim de; SILVA, Sandra Regina A.S.; VIJLE, João Dhoria. DOENÇA REUMÁTICA. Arquivo Brasileiro de Cardiologia. Vol 69, n. 1, 1997. Acessado em 04 de outubro de 2012.

PINHO, Valter Pinho dos. STREPTOCCIAS. Jornal de Pediatria – vol. 75. Supl. 1, 1999. Acessado em 04 de outubro de 2012.

ALVES, Viviane de Almeida Justus. Febre reumática com enfoque para doença cardíaca reumática. Relato de um paciente acompanhado no hospital Regional de Asa Sul - DF. Monografia apresentada ao supervisor de Programa de Residência em Pediatria. Brasília, 2007. Acessado em 04 de outubro de 2012.

GUSUKUMA, Luciana Wang; GIANOTTO, Marcio; FRANCO, Marcello; GUIMARÃES, Helio Pena, LOPES, Renato Delascio; LOPES, Antônio Carlos. Gromerulonefrite Pós-Estreptocóccica com Proteinúria Nefrótica. Relato de Caso. Revista Brasileira de Clínica Médica, n. 6, p. 213-215, 2008. Acessado em 04 de outubro de 2012.

BRASILEIRO FILHO, Geraldo. Bogliolo patologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.

LOPES, Antônio Carlos. Tratado de Clínica Médica. 2. ed. São Paulo: Rocca, 2011.