Na forma de
blastocisto, depois de adentrar na cavidade uterina o embrião passa em média 24
horas para se implantar no tecido endometrial. O local mais comum disso ocorrer
é no corpo uterino. Isso ocorre porque depois do blastocisto se dividir em
citotrofoblasto – células internas uninucleadas – e sinciciotrofoblato –
células externas multinucleadas, esta última passa a exercer interações com o
epitélio do endométrio. Essas ligações ocorrem com citocinas e integrinas na
superfície endometrial e, por exemplo, receptores do fator inibidor de leucemia
no sinciciotrofoblasto.
Como a
invasão trofoblástica adentra no endométrio à procura de vasos sanguíneos para
suprirem o feto, as porções do corpo e fundo uterino serão mais predispostas a
uma gestação viável, em relação à áreas próximas ao colo.
A partir daí
caso a placenta se insira ou a sua migração se restrinja entre o fundo e corpo
uterino, denomina-se um placentação de inserção tópica. Fala-se posição e não
apenas inserção porque a placenta sofre uma pseudo-migração na velocidade de 1,6
a 2,6 mm/semana resultante do crescimento assimétrico de suas porções
inferiores e superiores. Quando a inserção ou migração até a 28ª semana de
gestação se encontra nas porções inferiores tem-se a placentação de inserção
heterotópica. Caso ocorra fora da cavidade uterina a chamada de ectópica.
PLACENTA PRÉVIA
Placenta
prévia se constitui no posicionamento placentário nas porções inferiores do
útero após a 28ª semana. Pode ser entendido como a posição da placenta sobre o
orifício cervical interno, cobrindo-o total ou parcialmente, ou estando a menos
de 5 centímetros do orifício, condição denominada de placenta marginal.
Pode ser
classificada como total, quando está bem centralizada sobre o orifício
cervical, parcial quando recobre parcialmente a área do orifício, marginal
quando a placenta está a menos de 05 centímetros do orifício, e placenta baixa
ou lateral, que é quando está nos segmentos inferiores e sem contato com o
orifício interno. Nesse último caso Zugaib afirma que a placenta costuma estar
sobre o local onde é realizada a incisão da cesariana e caso haja placenta
lateral na 20ª semana, não haverá placenta prévia ao termo.
FATORES DE RISCO
A incidência
de placenta prévia é de 0,5 a 1% das gestações. Para a idade materna entre 20 e
29 anos as chance de ocorrência é de 0,03%, mas para idade acima de 40 anos as
chances são de 0,25%. Em multíparas as chances podem atingir 5% e quando a
gestação é múltipla as chances são 40% maior em relação à gestação de único
feto. Fatores de risco são cesarianas prévias, tabagismo, uso de cocaína e
residir em altas altitudes. No caso do tabagismo ocorre que como o fumo diminui
o aporte sanguíneo para o feto e sendo essa uma das funções da placenta, tal
estrutura tende a aumentar de tamanho como forma compensatória, e nessa
hipertrofia há possibilidade da placenta alcançar o orifício interno cervical.
DIAGNÓSTICO
Primeira forma de pesquisa é clínica. Os
sinais e sintomas são sangramento vaginal se motivo aparente e indolor,
geralmente a partir do fim do segundo trimestre. O aspecto do sangramento é
vermelho-vivo. Esse sangramento costumar aumentar progressivamente, mas o útero
continua indolor à palpação em todas as fases do problema. As contrações
uterinas somente aumentam após o episódio de sangramento e o exame especular
costuma demonstrar colo de aspecto inalterado, tampão mucoso sanguinolento e
coágulos na cavidade vaginal. Apesar disso, quase 10% das mulheres são
assintomáticas, principalmente aquelas de placentação marginal.
33% das
gestantes apresentam sangramento antes da 30ª semana de gestação, constituindo
um grupo de maior risco de prematuridade, mortalidade fetal e necessidade de
transfusões sanguíneas.
Para fechar o
diagnóstico é necessária a realização de ultrassonografia, sendo esta o padrão
ouro. O tipo de USG realizada deve ser transvaginal, tendo vantagens em relação
a abdominal por conta de: a abdominal necessita de enchimento da bexiga, que
pode aproximar as paredes anteriores e posteriores da região próxima ao colo,
podendo mimetizar a placenta prévia; a distância entre o transdutor e a área
pesquisada é menor na transvaginal.
A ressonância
nuclear magnética complementa os casos quando existem dúvidas na USG. Tem a
vantagem de não sofrer a interferência do crânio fetal.
CONDUTA
Ao primeiro
sinal de sangramento vaginal a mulher deve ser prontamente internada para
monitoramento da mãe e feto. Deve realizar acesso calibroso para infusão de
volume e manter o débito urinário ao menos de 30 ml/hora. Realiza-se a
ultrassonografia para confirmação da posição placentária. Se o sangramento estiver
mantido o hemograma deve ser solicitado a cada 4 horas para avaliação de
hematócrito e hemoglobina.
A partir daí
existem dois tipos de condutas: expectante e ativa. A expectante se baseia no
parto normal e pode ser postergada por até quatro semanas pelo fato de 75% dos
sangramentos serem autolimitados. Se a placenta é de inserção lateral ou
marginal e o feto já esteja a termo, o parto normal pode ser esperado desde
que haja monitorização. Caso as contrações estiverem frequentes deve-se lançar
mão de tocólise porque o sangramento irrita a musculatura uterina que se
contrai e aumenta o sangramento criando um círculo vicioso. Se o sangramento
não parar ou seja notada a queda dos batimentos fetais o parto normal deve ser
induzido. Caso o feto esteja entre 24 e 30 semanas deve ser prescrito
corticoide para mãe a fim de acelerar o amadurecimento pulmonar fetal.
De qualquer
forma se existe um diagnóstico ultrassonográfico de placenta prévia e a
gestante não apresenta sangramento ela pode ficar em domicílio em repouso
relativo, abstinência total sexual e de elevação de peso.
A conduta
ativa é para sangramento intenso, vitalidade fetal comprometida, maturidade
fetal comprovada, inserção total ou parcial ou idade gestacional acima de 37
semanas, pois quanto maior a idade maior o risco de sangramentos. Então se o
feto alcançou 37 semanas na presença de placenta prévia centrototal ou
centroparcial a cesária eletiva está indicada. Caso o feto esteja morto a
cesariana também estará indicada.
REFERÊNCIAS
ZUGAIB, Marcelo. Obstetrícia.
2 ed. Barueri. Manole, 2012.
Desenvolvimento
humano. Disponível em: http://www.ufrgs.br/livrodeembrio/ppts/5.desenvhumano.pdf.
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