RECONHECENDO A HIPERPLASIA BENIGNA E O CÂNCER DE PRÓSTATA

ANATOMIA GENITURINÁRIA MASCULINA

             

A anatomia geniturinária é um termo que se refere a vísceras pélvicas, que compreendem os ureteres, a bexiga e sistema genital. Os ureteres são condutos de 25 a 30 cm, que servem de passagem da urina dos rins para a bexiga. Possuem uma porção abdominal e uma porção pélvica, esta última começando onde ocorre a bifurcação da artéria ilíaca comum, desce entre o peritônio e as artérias ilíacas internas, se curvam acima do músculo levantador do ânus e então penetra na bexiga. Na porção que adentra na bexiga há um plexo venoso, estruturas em válvulas atuam para não permitir o sentido contrário da descida da urina, juntamente com a contração da bexiga, que também fecha o ureter ao agir como um esfíncter.

Os ureteres possuem grande quantidade de nervos, esses vindos dos plexos hipogástrico superior e inferior, renal e aórtico. Os nervos aferentes que possibilitam a sensação dolorosa seguem através das L1 e L2 para se inserir em T11, com referência dolorosa do paciente na região inferior ipsilateral do abdome, geralmente na passagem de cálculos maiores – nesse caso intensa.

 A bexiga é uma víscera oca, situada pouco superior ao púbis e presa pelo colo através dos ligamentos puboprostáticos. Este órgão no início da vida se encontra dentro do abdome, mas a partir dos seis anos ele vai descendo para a pelve, adentrando totalmente na puberdade. No adulto, quando vazia, fica quase totalmente na pelve verdadeira, podendo elevar-se até o nível do umbigo quando completamente cheia, estando assim em condição de fácil palpação. Divide-se em ápice, corpo, fundo, colo e úvula. Esta última porção é digna de nota por ser uma projeção do trígono da bexiga e ser mais proeminente nos homens. O fundo também possui diferenças entre os sexos, pois no homem está em contato com o reto e nas mulheres com a parede anterior da vagina.

O plexo venoso envolve o fundo da bexiga, a próstata, as glândulas seminais, os ductos deferentes e as extremidades inferiores dos ureteres. Esse plexo vem da veia dorsal profunda do pênis e desemboca nas ilíacas internas ou através das veias sacrais nos plexos venosos vertebrais internos. Os linfáticos deixam a porção superior da bexiga para os linfonodos ilíacos externos. Os que vêm do fundo vão para os linfonodos ilíacos internos.

A uretra é um tubo de 18 a 20 cm que conduz a urina da extremidade superior – óstio interno da uretra – ao óstio externo da uretra na glande peniana ou vagina. É dividido em quatro porções: no colo da bexiga ou pré-prostática (1,5 cm), parte prostática (4 cm), parte membranácia e porção esponjosa. A porção prostática é a mais larga. Sua face interna possui a crista uretral e esta possui um sulco, o seio prostático, no qual os ductulos prostáticos se abrem. Possui também, em sua parte média o colículo seminal, uma proeminência que se conecta com uma estrutura em fundo de saco chamada utrículo prostático, que nada mais é que um órgão vestigial do canal uterovaginal da mulher, que se transformaria em útero e uma parte da vagina. A porção membranácea da uretra é a que passa pelo esfíncter externo da uretra e pela membrana do períneo. Essa porção é a mais estreita e se conecta com a porção esponjosa. A maior parte da drenagem linfática da uretra se direciona para os linfonodos ilíacos internos e a minoria para os externos (PRESTAR ATENÇÃO AO DIRECIONAMENTO DA DRENAGEM CITADA ATÉ AQUI).

A próstata é uma glândula de aproximadamente 3 cm e 20 gramas no adulto, sendo dividida em duas porções: glândular (dois terços) e fibromuscular (um terço). Os mesmos ligamentos que seguram a bexiga no púbis, os puboprostáticos, também tem conexão com a bainha prostática, estrutura que envolve a cápsula fibrosa sobre a próstata. Ela pode ser dividida em lobos: o anterior é praticamente fibromuscular e é contínua ao esfíncter da uretra; o posterior fica atrás da uretra e abaixo dos ductos ejaculatórios, sendo palpável ao exame digital retal; lobos laterais; e lobo médio, entre a uretra e os ductos ejaculatórios, em contato com o colo da bexiga. Quanto à drenagem venosa, um plexo é formado na base da próstata e envolvendo as laterais. Este plexo fica entre a cápsula fibrosa e a bainha prostática, drenando para as ilíacas internas. Já os linfáticos terminam nos linfonodos ilíacos internos e sacrais.

CÂNCER DE PRÓSTATA

O INCA chama atenção para a gravidade do problema ao indicar que em 2012, 30,8% dos diagnósticos de câncer são de próstata, se não considerado o de pele. Só a região sudeste fica com 52% desses diagnósticos. A mesma instituição estimou que no ano de 2012 seriam notificados 60.000 casos novos no Brasil, além de citar que em 2010 morreram 12.778 homens com esse problema.

Mesmo assim é provável que haja subnotificação dos cânceres de próstata por conta da dificuldade na realização da biopsia, pois a quantidade de tecido retirada para análise é pequena, e nesse parco tecido coleta-se glândulas malignas entremeadas de benignas,  podendo assim haver resultados falso-negativos.

Os dois fatores de riscos principais são o histórico familiar e a idade, pois também segundo o INCA 1 a cada 6 homens vão apresentar esse problema após 45 anos. Por conta do histórico familiar é recomendável a realização do exame digital do reto após os 40 anos se histórico positivo e 45 anos se negativo. Segundo Srougi apud Gomez et. al. a presença de três parentes de primeiro grau aumenta as chances de ter câncer de próstata em 10,9 vezes. As etnias de associação mais evidentes são a negra norte-americana e em segundo os brancos norte-americanos. O cadmio contido nos cigarros e nas pilhas também é fator de risco caso haja contato direto, possivelmente por ser antagonista do zinco, dado esse concluído por conta das baixas taxas de zinco nos pacientes com canceres de próstata. Se a dieta é rica em gordura animal e pobre em fibras também há uma tendência ao aparecimento do câncer, embora não tenha um peso significativo. Nos países onde a incidência solar é menor há maior incidência, o que nos remete a pensar que a irradiação ultravioleta tenha efeito protetor.

APRESENTAÇÃO DO CARCINOMA

A doença geralmente é silenciosa, com os sintomas miccionais nictúria, disúria, fluxo urinário intermitente e perda da força do fluxo, além de hematútria e hematoespermia, todas refletindo estágios avançados. As metástases frequentemente são nos ossos, podendo produzir dor intensa ou nenhuma, fraturas e compressão de medula. Apesar da menor frequência podem ocorrer metástases pleurais, pulmonares, hepáticas, peritoneais e tardiamente no sistema nervoso central, esse último geralmente quando o tratamento hormonal falha.

Como mais de 60% dos pacientes são assintomáticos explica-se a importância da prevenção primária através da pesquisa de PSA e do toque retal, pois mesmo que cada um tenha uma margem de falha que não é pequena, com os dois sendo realizados juntos e rotineiramente a taxa de falha cai para 5%. Por exemplo, apenas 50% dos casos em que há massa palpável há positividade para o câncer, e em 20% dos cânceres o PSA total encontra-se normal. O PSA, que é uma enzima seminal produzida pela próstata e outras glândulas com a função de liquefazer os restos de sêmem após a ejaculação, por outro lado, é mais sensível quando pesquisada por exames de sangue, porém muitos problemas (prostatite, hiperplasia benigna, etc.) alteram seu valor normal, ocorrendo diversos falso-positivos. Por isso dosar além do PSA total, o PSA livre/total, reduziria as biopsias desnecessárias, pois estando abaixo de 25% e maior que 16%, o quadro é sugestivo de hiperplasia benigna; estando abaixo de 16% a sugestão é de carcinoma. Por fim, encontrado valores preocupantes é importante que venha a ser realizado o USG transretal e a biópsia.

O tumor pode ser referido em diversos estágios. Havendo tumoração sem nódulo palpável e diagnosticado somente em exames laboratoriais, o estágio é T1; se o tumor é palpável, mas está restrito à próstata o estágio é T2 (T2a quando envolve um lobo e T2b quando envolve mais de um); caso os limites da cápsula prostática sejam rompidas o estágio é T3 (T3a quando as células provenientes dos rompimentos ainda estão no local e T3b quando alcançam as vesículas seminais); T4 o tumor pode estar na região pélvica ou disseminada, tendo no mínimo potencial para isso.

PATOGENIA DA HIPERPLASIA PROSTÁTICA

Para entender a hiperplasia é necessário conhecer outra divisão da próstata, nesse caso em regiões: periférica, central, transicional e região do estroma fibromuscular. A maioria dos carcinomas ocorre na zona periférica e por isso a palpação pelo exame retal de toque digital pode facilmente identificar a presença de massas.

Três problemas na próstata podem apresentar semelhanças: inflamações, hiperplasia benigna e tumorações. A inflamação pode ser abacteriana, bacteriana aguda e crônica, e granulomatosa.  A prostatite bacteriana aguda ocorre pelos mesmos colonizadores envolvidos nas ITU (infecção do trato urinário), como a E. coli, quando há refluxo urinário vindo da bexiga ou uretra, ou ainda por via linfática, quando os organismos migram de outras áreas de infecção. Geralmente ocorre febre, calafrios e disúria e o toque retal demonstra uma próstata macia e dolorosa. A prostatite crônica é mais difícil de identificar por conta de sinais inespecíficos como dor lombar e desconforto suprapúbico. Além disso, o pequeno acesso dos antibióticos à glândula faz do tratamento dificultoso. Seu início é súbito e geralmente não há histórico do problema agudo, sendo identificada somente por cultura de secreção da glândula e leucocitose no líquido. Na prostatite abacteriana o quadro é idêntico, porém sem a positividade da cultura.

A hiperplasia benigna ocorre em homens acima de 50 anos de idade. Os nódulos que aqui ocorrem se dão por conta de hiperplasia de estroma (células de sustentação) e epitélio, causando nódulos que estreitam a uretra e assim causam sua obstrução. Esse problema chega a ocorrer em 90% dos homens acima de 70 anos, muitas vezes por estimulação androgênica da diidrotestosterona (DHT), um metabólito da testosterona que se liga a receptores nucleares sinalizadores de crescimento contidos nas células do estroma da próstata. A testosterona também induz a hiperplasia de próstata, porém 10 vezes menos que o seu metabólito após passagem pela enzima 5 alfa-redutase, o que dá origem ao DHT. Outros andrógenos parecem também ter uma função na hiperplasia prostática, porém discreta, possivelmente aumentando a sensibilidade dos receptores ao DHT.

O aumento da próstata aqui vai de 60 a 100 gramas, aumentando quase sempre na zona de transição entre as células do estroma e epiteliais, formando uma estrutura em fenda repleta de nódulos advindos da proliferação glândular e da musculatura do estroma. As glândulas são dilatadas e contém um líquido branco-leitoso quando seccionado. O epitélio também se diferencia emitindo protuberâncias, mas o aumento glandular é uma característica mais fiel da hiperplasia de próstata.

Por esse padrão de aumento de tamanho se entende que irá ocorrer compressão de uretra com dificuldade da micção, retenção urinária, distensão de bexiga e infecção urinária devido fluxo lento, podendo evoluir para pielonefrite secundária ao retorno miccional contaminado aos rins que ocorre quando a bexiga se enche demais. Ocorre ainda a nictúria, diminuição do jato urinário e disúria. O problema da retenção súbita exige que o paciente se submeta à instalação frequente de sondagens vesicais de alívio, mesmo diante do perigo de introdução e microorganismos na via urinária. A retenção urinária facilita a instalação da pielonefrite (infecção dos rins), ocorrendo por conta da elevação da base da bexiga pela próstata aumentada e consequente criação de pequenos locais retentores de líquido passíveis de contaminação, como se fossem poças d'água não renovadas com acúmulo de microorganismos que de tão numerosos sobem até os rins. Levando em conta a retenção urinária, é certa também a retenção de muitas excretas e por isso pode ocorrer uremia (acúmulo de uréia) e consequente apatia, cefaleia e vômitos.

PATOGENIA DO CARCINOMA DE PRÓSTATA

A primeira diferença entre o a hiperplasia benigna e o carcinoma é que aqui a resposta ao DHT não induz o surgimento da patologia. Poucos estudos mostraram alterações mínimas de sensibilidade aos andrógenos nos carcinomas de próstata, embora a mutações no gene relacionado aos receptores desses hormônios (AR) aumentem a sensibilidade do epitélio prostático e assim facilitem o aumento de tamanho da glândula. Um fator de associação já evidenciado é a repetição mais breve das bases CAG na população de maior incidência deste carcinoma, os afro-americanos. Mais diferenças podem ser encontradas no formado do orifício por onde passa a uretra, que diferente da forma de fenda formada na hiperplasia benigna, aqui a forma será arredondada. Também no carcinoma há uma perda da proteína de adesão celular, e-caderina – a mesma relacionada ao câncer de mama – e proteína CD 44.

Em 70% dos casos o carcinoma ocorre na zona periférica. Os vasos linfáticos são os grandes vilões na disseminação desse carcinoma, geralmente para a base da bexiga e vesículas seminais e após o contato com a via hematogênica a disseminação alcança as vísceras e esqueleto axial. São atingidos primeiramente os linfonodos obturadores, depois perivesicais, hipogástricos, ilíacos, pré-sacrais e para-aórticos.

As glândulas formadas nesse carcinoma são facilmente distinguíveis da hiperplasia benigna, sendo menores e com revestimento de epitélio cuboide, enquanto na hiperplasia são maiores e com mais de uma camada. As glândulas do carcinoma ainda são mais amontoadas e há pleomorfismo discreto. Como na hiperplasia, androgênios também facilitam a ocorrência do carcinoma, sendo comprovado pela melhora após orquiectomia (retirada de testículo), além da presença de receptores hormonais sobre o epitélio.

Outro estadiamento além do citado no início deste texto é realizado pela escala de Gleason, com cinco classificações como se segue: grau 1, as glândulas são uniformes e arredondadas, e os nódulos formados por elas são circunscritos e regulares; na outra extremidade, o grau 5, as células das glândulas são indiferenciadas e terminam por infiltrar o estroma com formação em cordão ou ninhos. Nessa escala ocorre uma contagem dos dois padrões mais frequentes de células numa mesma massa tumoral para classificação final, por exemplo, massa constituída predominantemente de células de graus 3 e 2 resulta num escore 5. Se o padrão de células for uniforme, esse padrão é duplicado, por exemplo grau 5 e 5 , resultando em escore 10 na escala de Gleason. O escore é entendido assim: 2 a 4, câncer bem diferenciado, 5 a 6 grau intermediário, 7 representa câncer pouco diferenciado, e 8 a 10 representa câncer indiferenciado e de gravidade importante. Os cânceres de escore 2 a 4 muitas vezes são encontrados sem intensão durante a investigação da hiperplasia benigna. Já os de escore de 8 a 10 possuem poucas chances de cura. Pacientes menores de 60 anos são aqueles que demandam um acompanhamento seriado mais rigoroso, pois a evolução tende a ser mais rápida e a disseminação pode ser local ou distante.

É importante que se compreenda que a maioria dos cânceres de próstata se tornam clinicamente detectáveis antes do surgimento dos sintomas miccionais, pois surgem na periferia do órgão. Muitas vezes é detectado também por conta de dor lombar, quando são descobertas metástases vertebrais , que são grandes indicativos deste tipo de carcinoma, certamente com evolução para morte.

Falando um pouco novamente sobre a pesquisa de PSA, é importante lembrar que possui pouca especificidade, e que em 20 a 40% dos pacientes com câncer restrito ao órgão o valor é encontrado abaixo de 4 ng/ml. Por isso além da fração de PSA livre/ total pode-se mensurar também a densidade de PSA, obtida dividindo-se o nível de PSA total pelo volume da próstata obtida na ultrassonografia, estando normal se maior que 0,15. De qualquer forma é necessário saber que o PSA sérico total se modifica com a idade e por isso nem sempre um valor abaixo de 4 ng/ml vai estar normal, pois o valor ideal para homens de 40 a 49 anos é de 2,5 ng/ml, 3,5 para aqueles de 50 a 59 anos, 4,5 para homens entre 60 a 69 anos, e de 6,5 para aqueles entre 70 e 79 anos. Ainda assim, se uma análise seriada de três episódios em 2 anos demonstrar uma elevação de PSA acima de 0,75/ano, o médico deve estar alerta independente de qualquer outro dado.

REFERÊNCIAS

LOPES, Antônio Carlos. Tratado de Clínica Médica. 2. ed. São Paulo: Rocca, 2011;

COTRAN, R.S; Kumar V; COLLINS, T. Robbins. Bases Patológicas das Doenças: Patologia. ed. 7. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005;

Goldman L,  Ausiello D. Cecil. Tratado de Medicina Interna. 22ªEdição. Rio de Janeiro: elsevier, 2005;

GOMES, Romeu; REBELLO, Lúcia Emília Figueredo de Sousa; ARAÙJO, Fábio Carvalho de; NASCIMENTO, Eliana Ferreira do. Prevenção do câncer de próstata: uma revisão da literatura. Revista Ciência & Saúde Coletiva. 13 (1). 235-246, 2008;

PRÓSTATA in: www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/prostata. Acessado em 26 de fevereiro de 2013, às 21:00;

PSA TOTAL/LIVRE in: http://www.bioanalisepva.com.br/documentos/exames.php?action=item&iid=79&cat=12&page=1. Acessado em 26 de fevereiro de 2013, às 21:30.

CÂNCER DE MAMA

Aparência da pele em casca-de-laranja, surgido em alguns casos de câncer de mama.

Calcificações em mama observados em exames de imagem.

FATORES DE RISCO CÂNCER DE MAMA

Dente os fatores de risco mais intrigantes será o número de ciclos menstruais, pois por conta das modificações proliferativas da mama haverá uma predisposição a lesões de DNA nos ductos, elevando as chances de mutações. O uso de contraceptivos orais combinados (AOCs), as famosas pílulas anticoncepcionais, continuamente poderia então ser um fator de proteção, já que a forma dos seios se estabilizaria com o tempo. Os AOCs ainda podem prover proteção contra o câncer ovariano por inibir a proliferação celular. Já a reposição hormonal pós-menopausa tem relação positiva a respeito da incidência do câncer de mama, principalmente quando o estradiol é combinado com a progesterona. A obesidade se relaciona com os níveis de estradiol sérico, pois ocorre uma produção desse hormônio no tecido adiposo no período pós-menopausa. A ingesta de álcool também se faz fator de risco devido à produção do acetaldeído em seu processo de metabolização.

Gravidez antes dos vinte anos, sendo a termo, se constitui um fator de proteção, sendo embasado no fato da gravidez induzir a diferenciação total da mama num período de funcionamento ótimo dos mecanismos de defesa do organismo. Então as células cancerígenas em potencial seriam mais facilmente mortas pelo organismo.

Parentesco de primeiro grau naturalmente aparenta ser um fator de risco determinante, mas na prática não se observa nada drástico, porque, por exemplo, apenas 1% das mulheres acometidas por essa neoplasia tem mais de um parente com histórico da doença.

Foi atribuído ainda um fator de risco à origem judaica, pois nessa população apenas três mutações específicas são responsáveis por 95% de todos os indivíduos com os genes mutados BRCA1 e 2.

PATOGÊNESE

Alguns pacientes apresentam inicialmente vermelhidão em extensa área da mama, quando o risco de malignidade chega a 95%. Caso ocorra, após 30 duplicações o nódulo alcança 1 cm3 e já é clinicamente palpável, podendo também envolver linfonodos próximos ou à distância, pois os primeiros não são barreira para as células modificadas. Outro fator clinicamente encontrado são os nódulos axilares ipsilaterais, mas esses não podem guiar nenhuma conduta, pois em 40% das pacientes com evolução maligna eles não estão presentes e dentre os que estão outros 40% não possuem envolvimento tumoral. É preciso ter cuidado em não orientar as pacientes a terem confiança na palpação da mama, pois metade dos cânceres invasivos não é palpável.

O prognóstico pode seguir três parâmetros essenciais: poder invasivo, tamanho do tumor e número de linfonodos axilares. Tanto o livro Tratado de medicina interna de Cecil, como o tratado de clínica médica de Antônio Carlos Lopes citam a presença de receptores de estrogênio e progesterona nas células tumorais como um fator de sobrevida por conta de sua resposta ao tratamento hormonal adjuvante, podendo também ser considerado um fator de bom prognóstico.

Quase todas as pacientes devem ter ao menos seis linfonodos retirados, caso a biopsia do linfonodo sentinela (primeiro linfonodo a ser atingido pelas células malignas) for positiva.

A DOENÇA HEREDITÁRIA

Mutações são críticas na tendência à malignidade, permitindo ao câncer de mama invasivo ser responsável por 75 a 85% de todos os cânceres com poder metastático. Dentre os tipos, o câncer ductal é o mais propenso a se tornar invasivo, sendo responsável por 85% dos casos relacionados a essa patologia. 25% das mutações causadoras do câncer hereditário aqui ocorrem em dois genes autossômicos dominantes: o BCRA1 e o BCRA2. Sem a mutação esses genes comandam atividades supressoras de tumor através de regulação da transcrição, reparação de DNA danificado, remodelação da cromatina e degradação proteica via ubiquinona. O BCRA2 também atua evitando os erros na recombinação entre cromossomos homólogos. O que não se tem certeza é como esse mecanismo afeta especificamente a mama, podendo ocorrer potencialmente por mecanismos que existam em outros órgãos e não na mama.

Quando o câncer envolve o BCRA1 tem-se um prognóstico pior porque não há expressão de receptores hormonais, além de haver a superexpressão de um fator de crescimento epidérmico (HER/neu), mas no tocante a aparência não há distinção entre os cânceres envolvendo os dois genes mutados. Outros genes mutados que estão envolvidos com o câncer de mama, por exemplo o PTEN, LOH e ATM, todos acrescendo os BCRA 1 e 2 são responsáveis por dois terços de todos os cânceres de mama hereditários, ficando o outro terço sem explicação, com a hipótese da existência do gene BCRA3 ainda não validada.

A DOENÇA ESPORÁDICA

Apesar de não haver ligação hereditária, no câncer esporádico também haverá genes BCRA1 e 2 hipoativos.  Assim os principais fatores de risco estão relacionados a predisposição genética, exposição hormonal ligada ao sexo, idade da menarca e menopausa, amamentação e exposição a estrógenos exógenos. Isso ocorre porque durante a metabolização dos estrógenos são gerados radicais livres que tem potencial para lesionar o DNA, favorecendo a divisão de células com potencial para o descontrole de crescimento.

Robins e Contran citam um modelo geral que afirmam serem necessárias sete modificações para que uma célula torne-se maligna. Pode ser uma perda de um ponto de controle ou uma instabilidade genética, começando pela falha na inibição de crescimento e indução de apoptose. As células epiteliais do carcinoma mamário não se tornam indiferenciadas, mas isso não se aplica totalmente a outras estruturas, pois as mesmas modificações que ocorrem na puberdade como o aumento das ramificações dos ductos lactíferos e proliferação dos lóbulos voltam a ocorrer na carcinogênese mamária. Se o carcinoma epitelial fica restrito a estes lóbulos e ductos pela membrana basal teremos o carcinoma in situ, mas se a função proliferativa das células epiteliais e estromais (de sustentação) promovam o rompimento da membrana basal as células cancerígenas podem se instalar em outras partes do corpo.

CLASSIFICAÇÃO

O carcinoma de mama é dividido e invasivo e in situ. Se o carcinoma se estende além da membrana basal ele é invasivo e por isso alcança a vasculatura e outros locais do corpo. Se o carcinoma está limitado aos ductos e lóbulos será in situ, não entrando em contato com os vasos linfáticos e por isso não produzindo metástases. O carcinoma ductal in situ é representado pela sigla DCIS, sendo responsável por quase metade de todos os cânceres de mama, sendo encontrado como calcificações e raramente como massas palpáveis. As células podem se estender para grandes áreas da mama, distorcendo as formas dos ácinos e dando a eles uma aparência de ductos.

O DCIS é dividido em cinco tipos, mas é importante saber que muitas vezes existe uma mistura deles. Os tipos são: comedocarcinoma, sólido, cribiforme, papilar e micropapilar. No tipo comedocarcinoma há um agrupamento de células com formas variadas (pleomorfismo) formando massas sólidas com necrose central. Há presença de calcificações nessas massas, inflamações crônicas e por vezes refletem lesões que podem ser palpáveis se analisadas com cuidado. Os outros tipos são também chamados de não-comedocarcinoma. Com o cribiforme há uma regularidade no espaço entre as células. No DCIS sólido esses espaços não existirão, também não existindo calcificações. No DCIS papilar haverão vasos cobertos por células colunares de formas semelhantes (monomorfismo), e no micropapilar há protusões sem estrutura fibrovascular, além de ductos que crescem e se ramificam, podendo ocorrer necrose central e por isso áreas calcificadas.

A doença de Paget também é um tipo de carcinoma de mama, porém raro, ocorrendo no máximo em 2% dos casos, manifestados como erupção formadora de crosta, eritematosa e pruriginosa. São células com potencial invasivo que ficam restritas à mama e extravasando pelo mamilo, permitindo que a biopsia seja realizada com preparações utilizando esse exsudato.

Além do DCIS existe o LCIS ou carcinoma lobular in situ. A grande maioria dos casos ocorre antes da menopausa, com até 40% dos casos ocorrendo em ambas as mamas, o que sugere que o problema não seja um carcinoma propriamente dito, e sim um marcador de grande valia para a câncer mamário invasivo. Essa “confusão” ocorre pela semelhança das células do LCIS com o carcinoma lobular invasivo, por exemplo, por não expressarem uma proteína de adesão celular, a e-caderina.  O LCIS como marcador demonstra índices de evolução para câncer invasivo da mesma forma que o DCIS não tratado e por isso as escolhas de tratamento envolvem mastectomia bilateral profilático.

CARCINOMAS INFILTRATIVOS

Nesse carcinoma é muito comum formação de massa palpável, e nesse estado mais da metade dos casos cursa com metástases para os linfonodos e causa obstrução das vias de drenagem. Isso determina linfedema e espessamento cutâneo, com a pele ganhando um aspecto de casca de laranja. Nas mulheres mais velhas a metástase e mais rara (20% dos casos). Se a mama está edemaciada e eritematosa por conta de comprometimento extenso de linfonodos há o que se chama de carcinoma inflamatório. Quando o padrão é difuso como o referido a massa palpável é pouco nítida.

Existe uma forma de carcinoma invasivo que não possui padrão. É chamado de NTE ou nenhum tipo especial. Nele também há pontos de calcificação (característica do DCIS comedocarcinoma e micropapilar), chegando a produzir um som áspero característico quando raspado. Podem apresentar receptores hormanais e não supreexpressar genes de crescimento epitelial – HER2/neu. Em outros pode ocorrer o contrário, superexpressando o HER2/neu. Em ambos os casos o tumor tem consistência dura pela substituição da gordura pelas células patológicas. Quando esse carcinoma é lobular, como no LCIS, vai ser bilateral, tendo aqui uma consistência endurecida e de margem irregular. Eles não produzem a e-caderina e curiosamente não tendem a acometer os pulmões e a pleura.

CARCINOMA MEDULAR

Dentre os carcinomas originados da mutação no BCRA1, 13% são desse tipo. Ele possui contorno bem delimitado, de consistência mole, com alguns casos havendo um crescimento rápido. Mesmo assim tem prognóstico melhor que os de nenhum tipo especial. Este carcinoma quase não produz metástases ou acomete múltiplos nódulos.

CARCINOMA MUCINOSO

Assim como o medular, seu contorno é bem definido, mas sua consistência é extremamente mole, semelhante a uma gelatina azul. Devido ao fato de expressar os receptores hormonais o prognóstico é razoavelmente bom.

Ainda existem outros tipos como a carcinoma tubular, que tomam a forma de túbulos, suas células são bem diferenciadas e as metástases não alcançam nem 10% dos casos; e por fim carcinomas metaplásicos, que incluem diversos tipos raros de cânceres, abrangendo menos de 1% dos casos.

REFERÊNCIAS

LOPES, Antônio Carlos. Tratado de Clínica Médica. 2. ed. São Paulo: Rocca, 2011;

COTRAN, R.S; Kumar V; COLLINS, T. Robbins. Baeses Patlógicas das Doenças: Patologia. ed. 7. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005;

Goldman L,  Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 22ªEdição. Rio de Janeiro: elsevier, 2005.