UM POUCO SOBRE DESNUTRIÇÃO

Existem uma gama de nutrientes e para cada um deles o organismo possui uma necessidade específica diária ou dose diária recomendada (IDR). Para proteína 50 g, Vitamina A 600 mcg, vitamina C 45 mg, vitamina K 65 mcg, magnésio 260 mg, vitamina B12 2,4 mcg, vitamina E 10 mg. Para os oligoelementos a necessidade é de: zinco 7 mg, cobre 900 mcg e selênio 34 mcg. Quando esses e outros elementos não são ofertados ao organismo diariamente e por período prolongado instala-se um quadro de desnutrição.

A desnutrição é um grave problema em diversos países do mundo.  Naqueles ditos em desenvolvimento a prevalência desse problema é de ordem de 50,6 milhões. Nos hospitais, onde o atendimento é propriamente realizado, a desnutrição alcança uma taxa de mortalidade de ordem de 30%, este se mantendo constantes entre as décadas de 50 até 90.

A desnutrição possui três classificações:

·                    Desnutrição de 1º grau ou leve - o percentil fica situado entre 10 e 25% abaixo do peso médio considerado normal para a idade.

·                    Desnutrição de 2º grau ou moderada - o déficit situa-se entre 25 e 40 %.

·                    Desnutrição de 3º grau ou grave - a perda de peso é igual ou superior a 40%, ou desnutridos que já apresentem edema, independente do peso.

A evolução da desnutrição vai da hipoglicemia à hiperglicemia. Na medida em que o corpo vai sendo privado dos macronutrientes, o organismo vai fazendo uso das reservas energéticas, mais especificamente o glicogênio na tentativa de manter a homeostasia de glicose. Como essa via logo se esgota o organismo produz glicose a partir de aminoácidos livres e glicerol, que também é uma via ineficaz e certamente determinará um quadro de hipoglicemia ou glicose sérica abaixo de 54 mg/dl. Um dado importante é que a sudorese e a palidez, que normalmente ocorre na hipoglicemia dos pacientes eutróficos, não ocorrem no desnutrido.

Os próximos passos do organismo são elevação do cortisol, aumento da produção de ácidos graxos por lipólise, diminuição da síntese de insulina e aumento da produção de glucagon, redução da lipase lipoproteica. O resultado de tudo isso é um estado de resistência insulínica e por fim o paciente evolui com hiperglicemia.

Nesse processo todo o organismo vai perdendo seu potencial de homeostase e começa a apresentar sintomas. Um dos principais é a temperatura abaixo de 36,5°C, e ao contrário do que pode se pensar ela irá correr também nas infecções, essas facilitadas por conta da própria desnutrição. Há também letargia, redução do nível de consciência, incoordenação motora e por fim as crises convulsivas e coma com risco de morte. Caso paciente também curse com desidratação, o profissional de saúde pode deixa-la passar despercebido, pois a escassez do tecido adiposo subcutâneo do desnutrido dificulta a identificação da aparência do paciente desidratado. Nesses casos os sinais ais característicos são mucosa oral seca, olhos profundos, saliva espessa, pulso fraco ou ausente e letargia.

A anergia do paciente desnutrido deu origem ao nome Marasmo, patologia ocorrida devido à baixa ingesta de carboidratos e lipídeos, ocorrida em sua maioria em crianças abaixo de um ano. Como o corpo faz uso aumentado das proteínas como fonte de energia e por já ter exaurido as reservas de lipídeos, a criança com marasmo sofre emagrecimento radical, perda da gordura subcutânea e retardo do crescimento, o primeiro sinal nas crianças. Pode cursar tanto letargia quanto irritabilidade. O peso costuma estar abaixo de 60% do esperado para a idade. A musculatura das nádegas e braço costuma ser mais afetada, e por vezes o abdome é proeminente. A face tem aspecto envelhecido ou simiesco. O organismo como um todo fica comprometido, incluso aí o sistema imune, facilitando a ocorrência de infecções, principalmente das vias respiratórias. Nesses casos de infecções no desnutrido o quadro irá se apresentar como hipotermia, apatia, sonolência e recusa alimentar. É importante saber que no desnutrido grave, o oco axilar dificultada a correta aferição da temperatura e que a hipotermia citada é um importante sinal, com a temperatura de 37,5 correspondendo a uma febre de 39-40°. Ademais, uma simples tosse pode significar pneumonia.

Já o Kwashiokor é uma desnutrição causada por pequena ingesta de proteínas. Os sintomas são abdome ascítico e edema de membros inferiores. O aumento de volume nesses casos é por baixa pressão oncótica nos vasos. Com isso o líquido tenderá a extravasar para o terceiro espaço, nesse caso o espaço peritoneal, aumentando o volume abdominal. Esteatose hepática será causada pela pequena baixa produção de enzimas hepáticas, permitindo o acúmulo de gordura do fígado. Alterações mentais que vão da apatia à irritabilidade, não sorri e paradoxalmente não aceita a dieta.

Outros sinais são a transformação do cabelo para mais quebradiço, perda de brilho e de colaração castanho-vermelho. Isso ocorre pela deficiência de fenilalanina, que participa da transformação da tirosina em melanina. A dermatose na pele pode ou não surgir. Quando sim geralmente começa nas áreas de maior fricção como os cotovelos. A anemia é quase certa de ocorrer, já que falta proteínas para produzir células. A diarreia pode conter traços de alimentos mal digeridos, já que as enzimas digestivas também estarão em pequena quantidade. O odor é desagradável e por vezes apresenta hematoquezia. As bochechas podem ficar edemaciadas e criar a chamada face de lua.

Os pacientes também podem apresentar tanto o marasmo, quanto o Kwashiokor ou ambas. Para essa definição existem os critérios de McLaren, como a seguir:

    A deficiência das vitaminas em geral também causam consequências. A vitamina K – na realidade uma denominação para diversos componentes necessários à coagulação sanguínea – é lipossolúvel, então quando o indivíduo perde lipídeos a reserva dessa vitamina fica diminuída. Ela é geralmente encontrada nos vegetais verdes. Os sintomas são sangramentos de pele, nariz, de feridas quaisquer e do trato gastrointestinal, nesse caso seguido de vômitos. O diagnóstico pode ser definido com a dosagem de protrombina, que em caso de estar abaixo de 50% provavelmente o é por deficiência dessa vitamina. Para confirmar é só administrar vitamina e dosar a protrombina depois de algumas horas, ou no caso de algum sangramento pregresso cessar.

Nas frutas amarelas e ácidas em geral, nos tomates e batatas se pode encontrar a vitamina C, essencial para a formação de colágeno e contribui para a absorção do ferro. Nas crianças de 6 a 12 meses a carência de vitamina C acarreta sangramento gengival, dor aos movimentos, inapetência e retardo do ganho de peso. Pode também ocorrer sangramento subperiosteal. No outro extremo costuma ocorrer nos idosos com dificuldades de se alimentar, que não aceitam bem vários alimentos e se restringem a carne desidratada, farinha, torradas e vegetais enlatados. Os sintomas nesses indivíduos são hemorragia na pele, gengivais, debaixo das unhas das mãos e articular.  Há ainda variação de pressão arterial e adinamia.

A vitamina E tem ação antioxidante e por isso protetor celular. Nas crianças que cursam com sua deficiência os sintomas envolvem hemorragias cerebrais e retinopatias. Nas crianças maiores, cujo exame físico pode ser melhor detalhado foi identificado perda de reflexos, dificuldade na deambulação, diplopia, perda do equilíbrio e fraqueza muscular, tudo comandado pela perturbação neurológica característica da carência dessa vitamina.

REFERÊNCIA

MALAFAIA, Guilherme. A desnutrição energético-proteica: uma séria enfermidade que ainda assombra o contexto hospitalar. Revista Paulista de Pediatria. v. 28. n. 3. p. 381-383. São Paulo, 2010.

BARROSO. Antonio Ramos A. Kwashiorkor y Marasmo: Enfermedades por déficit nutricional.  mailxmail - Cursos para compartir lo que sabes. Disponível em: http://imagenes.mailxmail.com/cursos/pdf/5/kwashiorkor-marasmo-enfermedades-deficit-nutricional-26715-completo.pdf.

LIMA, Adriana Martins de; GAMALLO, Silvia Maria M.; OLIVEIRA, Fernanda Luisa C. Desnutrição energético-proteica grave durante a hospitalização: aspectos fisiopatológicos e terapêuticos. Revista Paulista de Pediatria. . v. 28. n. 3. p. 353-361. São Paulo, 2010.

BRASIL> Manual de atendimento à criança com desnutrição grave em nível hospitalar. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção à Saúde. Coordenação Geral da Política de Alimentação e NutriçãoSérie A. Normas e Manuais Técnicos. Brasília, 2005.

DIAS ET AL. Triagem e Avaliação do Estado Nutricional in: Projeto Diretrizes. Sociedade Brasileira de Nutrição. Parenteral e Enteral. Associação Brasileira de Nutrologia. Set, 2011.

BRASIL. Regulamento técnico sobre ingestão diária recomendada (idr) para proteína, vitaminas e minerais. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Disponível em: http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/CP/CP%5B8989-1-0%5D.PDF.

Deficiência de vitamina K. Manual Merck. Disponível em: http://www.manualmerck.net/?

id=161&cn=1248

Deficiência de vitamina C. Manual Merck. Disponível em:  http://www.manualmerck.net/?id=161&cn=1258 

TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO (TOC): A NECESSIDADE PATOLÓGICA

TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO

Antes de qualquer informação é necessário entender o conceito de obsessão e compulsão: obsessão é uma ideia ou sentimento que gera na pessoa uma ansiedade incômoda; já compulsão é uma ação consciente e recorrente, manifestado como mecanismo de extravasamento da ansiedade gerada pela obsessão. Outra diferença importante é sobre a compulsão comportamental e a compulsão mental, onde a segunda se resume a um pensamento que sempre se repete após o impulso obsessivo, como fazer uma prece repetidas vezes. No transtorno obsessivo-compulsivo o paciente percebe a dependência da ação para reduzir a ansiedade e também percebe a irracionalidade da necessidade em si, mas continua a fazê-la, consumindo seu tempo e interferindo nas suas atividades diárias e relacionamentos.  Os estímulos que servem de impulso para a ansiedade podem ser coisas bem banais, tais como sujeira ou uma lembrança qualquer, e frequentemente são múltiplas e simultâneas com diferentes intensidades.

O TOC chega acometer até 2% da população mundial. A etiologia está pobremente esclarecida, mas pode-se dizer que há queda na secreção de serotonina. Diversos estudos também vêm relacionando aumento de áreas cerebrais, assim como aumento da atividade cerebral nessas áreas. Fala-se do núcleo caudado, do cíngulo e dos lobos frontais.

COMPORTAMENTO DE QUEM SOFRE DE TOC

Curiosamente estímulos anteriormente encarados com naturalidade pelo paciente passam a ser deflagradores de ansiedade, ou ansiogênicos. Isso gera então um pensamento obsessivo e sem querer o indivíduo percebe que alguma ação reduz a ansiedade gerada. Tem-se então a compulsão encarnada na forma de ações ritualísticas.

Sigmund Freud estabeleceu três mecanismos de defesa que influenciam a forma como os sintomas irão se apresentar:

1-                 isolamento: é um esforço na intenção de separar o evento da emoção que ele deflagra na pessoa. Caso o isolamento seja bem sucedido o impulso para a compulsão é totalmente reprimido;

2-                 anulação: é a compulsão em si, deflagrada quando o isolamento falha e o paciente não resiste à ansiedade causada por um evento deflagrador qualquer;

3-                 formação reativa: é a maneira como os sintomas irão se manifestar, sendo dependente das características pessoais de cada um.

Existem três sensações básicas que coordenarão todas as compulsões: avaliação exagerada de riscos, sensação de incompletude e dúvida patológica. Elas se traduzem como a seguir:

1-                 avaliação exagerada de riscos: as obsessões agressivas geralmente dizem respeito a  contaminações por doenças (somáticas) em geral ou preocupação com a aparência física. As chamadas fobias de impulsos são graves, podendo ser o medo de morrer, de matar ou de prejudicar outra pessoa, medo de cometer suicídio, medo de fazer algo proibido, como roubar.   O paciente pode ainda ter medo de ficar sozinho e correr o risco teórico de cometer alguma dessas ações. Existem também os pensamentos obsessivos neutros, que são sons ou imagens que causam a aversão pela sua recorrência.

2-                 Sensação de incompletude: Compulsões de verificação é o medo de por algum descuido, o indivíduo possa causar alguma catástrofe. Nesse grupo de manifestações está a compulsão por lavagem das mãos, que pode inclusive causar dermatite e problemas de coluna. Existe ainda a compulsão de contagem, quando o paciente repete contas, compulsão de simetria e rituais diversos. Pode ser simetria de roupas no varal, disposição de livros na prateleira ou de qualquer outro objeto, e ainda por esbarrões, quando o paciente bate a mão direita em algo que tocou com a esquerda sem querer. Existem as compulsões de colecionamento, quando o paciente coleciona objetos inúteis como papéis de bala, notas fiscais antigas e até objetos encontrados no chão. Os rituais diversos são de ações indefinidas como rezar, gesticular da mesma maneira, perguntar, repetir, relembrar, perguntar ou cuspir. Isso indica o potencial de qualquer comportamento em se tornar compulsivo, sendo que , segundo Del Porto, as de limpeza são as mais comuns, seguidas das de verificação.

3-                 Dúvida patológica: é uma forma mais rara de compulsão, quando o indivíduo em vez de repetir as ações gasta grande tempo para realizar atividades básicas por conta de indecisão. A dúvida patológica pode se traduzir na dúvida se desligou ou não o botijão, na dúvida irracional de que não engoliram vidro, não são homossexuais ou não traíram o cônjuge. Isso explica porque o TOC já fora conhecido como loucura da dúvida.

O problema central de tudo é o chamado sistema comparador, cuja desregulação não promove a sensação de que algo está completo ou não precisa ser realizado. O referencial próprio do indivíduo nunca é o real e por isso a obsessão acontece. Então, segundo Pitman, o dano está no sistema comparador.

Nos pacientes com TOC a culpa é um gerador de sofrimento. Nessa relação há dois grupos principais: aqueles que se sentem responsável por algo ocorrido no passado e por isso se consideram uma ameaça para os outros, e aqueles que temem a possibilidade de algum evento futuro e por isso se consideram ameaçados. Essas duas características tem em comum a impressão de que manter um pensamento culmina em sua realização, por isso o indivíduo tenta suprimir sentimentos de raiva para que sua expressão física não aconteça.

Outro gerador de sofrimento para esses pacientes é o sentimento de crítica. Os indivíduos percebem o exagero dos sintomas e envergonham-se, e então procuram ocultá-los, mantendo a compulsão quando não podem ser flagrados. Isso explica porque pessoas próximas de indivíduos com TOC não tomam ciência do problema até que prejuízos mais evidentes ocorram, como depressão secundária. 80% dos pacientes com TOC de início precoce apresentam as fenômenos sensoriais. Essas são sensações físicas ou mentais causadoras de incômodo que podem preceder ou ocorrer junto com os comportamento e repetitivos do TOC. Alguns estudos relacionam tais fenômenos com melhor resposta ao tratamento.

DIAGNÓSTICO

O DSM-IV e a CID-10 tem classificações semelhantes para esse transtorno, mas o segundo inclui o tempo de permanência. Para o DMS-IV o TOC é caracterizado pela presença de obsessões ou compulsões de intensidade capaz de causar prejuízo de tempo (além de uma hora diariamente) e causarem sofrimento acentuado pela própria perda de tempo, dificuldades nos relacionamentos e atividades acadêmicas, profissionais e sociais. O CID-10 complementa o quadro com a presença dos sintomas por mais de duas semanas.

É necessário ter cuidado para não atribuir o diagnóstico a obsessões direcionadas a um único elemento, como dietas indicadas por conta de um transtorno alimentar, preocupações específicas relacionadas a objetos únicos e a situações da fobia social. Também não pode estar relacionada com o sintoma de outro transtorno psiquiátrico, como a imagem do espelho no transtorno dismórfico, ou com doença na hipocondria. O diagnóstico deve se concentrar no sofrimento do indivíduo e no tempo perdido com as obsessões.

Em relação aos subtipos de TOC, uma dificuldade é a heterogeneidade dos sintomas e também do seu início. A maioria dos estudos admite a idade de dez anos para dividir o TOC em de início precoce e tardio. Os de início precoce tendem a serem mais comprometidos pela patologia. 85% dos casos tem início antes dos 35 anos e existe um pico de incidência no início da adolescência e outro dos 20 aos 22 anos. O paciente de início precoce tem sido mais relacionado a maior frequência no sexo masculino, maior número e frequência de compulsões, mais manifestações sensoriais, maior proporção de compulsões de limpeza, contagem e tocar, além de serem mais relacionados a ocorrência também de ansiedade de separação, fobia social, transtorno dismórfico e transtorno tipo tiques (movimentos ou vocalizações involuntárias, súbitas e recorrentes, geralmente fora de contexto).

TRATAMENTO

A terapia comportamental é um ótimo caminho para o tratamento desses pacientes, e o tratamento mais indicado é justamente a exposição. O paciente provoca os estímulos ansiogênicos com a ideia preconcebida de evitar a resposta compulsiva. Com a repetição o estímulo vai se tornando cada vez menos ansiogênico. É a exposição com prevenção de resposta ou ERP. Esse tipo de tratamento é eficaz em 70% dos pacientes.

Quando a terapia comportamental não é suficiente entra-se com os medicamentos. Os de primeira escolha são os inibidores seletivos da receptação da serotonina (ISRS). É possível iniciar tanto com a clomipramina como a paroxetina, mas como apenas o último é um inibidor seletivo da receptação da serotonina e ainda apresenta menores efeitos em longo prazo, a paroxetina é definida como a primeira escolha.

A paroxetina é usada na dose de 20 a 60 mg ao dia. Caso seja utilizada a fluoxetina a dose é de 20 a 80 mg ao dia.

REFERÊNCIAS

TORRES, A. R. et. al. Transtorno obsessivo compusivo: tratamento. Projeto Diretrizes. Associação Brasileira de Psiquiatria. Jan, 2011. Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/ans/diretrizes/transtorno_obsessivo_compulsivo-tratamento.pdf

TORRES, A. R. et. al. Transtorno obsessivo compulsivo: diagnóstico. Projeto Diretrizes. Associação Brasileira de Psiquiatria. Jan, 2009. Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/ans/diretrizes/transtorno_obsessivo_compulsivo-diagnostico.pdf

KAPLAN, Harold I.; SADOCK, Benjamin J.; GREBB, Jack A. Compêndio de psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clínica. Rio de Janeiro: Artmed, 1991.