UM POUCO SOBRE DESNUTRIÇÃO

Existem uma gama de nutrientes e para cada um deles o organismo possui uma necessidade específica diária ou dose diária recomendada (IDR). Para proteína 50 g, Vitamina A 600 mcg, vitamina C 45 mg, vitamina K 65 mcg, magnésio 260 mg, vitamina B12 2,4 mcg, vitamina E 10 mg. Para os oligoelementos a necessidade é de: zinco 7 mg, cobre 900 mcg e selênio 34 mcg. Quando esses e outros elementos não são ofertados ao organismo diariamente e por período prolongado instala-se um quadro de desnutrição.

A desnutrição é um grave problema em diversos países do mundo.  Naqueles ditos em desenvolvimento a prevalência desse problema é de ordem de 50,6 milhões. Nos hospitais, onde o atendimento é propriamente realizado, a desnutrição alcança uma taxa de mortalidade de ordem de 30%, este se mantendo constantes entre as décadas de 50 até 90.

A desnutrição possui três classificações:

·                    Desnutrição de 1º grau ou leve - o percentil fica situado entre 10 e 25% abaixo do peso médio considerado normal para a idade.

·                    Desnutrição de 2º grau ou moderada - o déficit situa-se entre 25 e 40 %.

·                    Desnutrição de 3º grau ou grave - a perda de peso é igual ou superior a 40%, ou desnutridos que já apresentem edema, independente do peso.

A evolução da desnutrição vai da hipoglicemia à hiperglicemia. Na medida em que o corpo vai sendo privado dos macronutrientes, o organismo vai fazendo uso das reservas energéticas, mais especificamente o glicogênio na tentativa de manter a homeostasia de glicose. Como essa via logo se esgota o organismo produz glicose a partir de aminoácidos livres e glicerol, que também é uma via ineficaz e certamente determinará um quadro de hipoglicemia ou glicose sérica abaixo de 54 mg/dl. Um dado importante é que a sudorese e a palidez, que normalmente ocorre na hipoglicemia dos pacientes eutróficos, não ocorrem no desnutrido.

Os próximos passos do organismo são elevação do cortisol, aumento da produção de ácidos graxos por lipólise, diminuição da síntese de insulina e aumento da produção de glucagon, redução da lipase lipoproteica. O resultado de tudo isso é um estado de resistência insulínica e por fim o paciente evolui com hiperglicemia.

Nesse processo todo o organismo vai perdendo seu potencial de homeostase e começa a apresentar sintomas. Um dos principais é a temperatura abaixo de 36,5°C, e ao contrário do que pode se pensar ela irá correr também nas infecções, essas facilitadas por conta da própria desnutrição. Há também letargia, redução do nível de consciência, incoordenação motora e por fim as crises convulsivas e coma com risco de morte. Caso paciente também curse com desidratação, o profissional de saúde pode deixa-la passar despercebido, pois a escassez do tecido adiposo subcutâneo do desnutrido dificulta a identificação da aparência do paciente desidratado. Nesses casos os sinais ais característicos são mucosa oral seca, olhos profundos, saliva espessa, pulso fraco ou ausente e letargia.

A anergia do paciente desnutrido deu origem ao nome Marasmo, patologia ocorrida devido à baixa ingesta de carboidratos e lipídeos, ocorrida em sua maioria em crianças abaixo de um ano. Como o corpo faz uso aumentado das proteínas como fonte de energia e por já ter exaurido as reservas de lipídeos, a criança com marasmo sofre emagrecimento radical, perda da gordura subcutânea e retardo do crescimento, o primeiro sinal nas crianças. Pode cursar tanto letargia quanto irritabilidade. O peso costuma estar abaixo de 60% do esperado para a idade. A musculatura das nádegas e braço costuma ser mais afetada, e por vezes o abdome é proeminente. A face tem aspecto envelhecido ou simiesco. O organismo como um todo fica comprometido, incluso aí o sistema imune, facilitando a ocorrência de infecções, principalmente das vias respiratórias. Nesses casos de infecções no desnutrido o quadro irá se apresentar como hipotermia, apatia, sonolência e recusa alimentar. É importante saber que no desnutrido grave, o oco axilar dificultada a correta aferição da temperatura e que a hipotermia citada é um importante sinal, com a temperatura de 37,5 correspondendo a uma febre de 39-40°. Ademais, uma simples tosse pode significar pneumonia.

Já o Kwashiokor é uma desnutrição causada por pequena ingesta de proteínas. Os sintomas são abdome ascítico e edema de membros inferiores. O aumento de volume nesses casos é por baixa pressão oncótica nos vasos. Com isso o líquido tenderá a extravasar para o terceiro espaço, nesse caso o espaço peritoneal, aumentando o volume abdominal. Esteatose hepática será causada pela pequena baixa produção de enzimas hepáticas, permitindo o acúmulo de gordura do fígado. Alterações mentais que vão da apatia à irritabilidade, não sorri e paradoxalmente não aceita a dieta.

Outros sinais são a transformação do cabelo para mais quebradiço, perda de brilho e de colaração castanho-vermelho. Isso ocorre pela deficiência de fenilalanina, que participa da transformação da tirosina em melanina. A dermatose na pele pode ou não surgir. Quando sim geralmente começa nas áreas de maior fricção como os cotovelos. A anemia é quase certa de ocorrer, já que falta proteínas para produzir células. A diarreia pode conter traços de alimentos mal digeridos, já que as enzimas digestivas também estarão em pequena quantidade. O odor é desagradável e por vezes apresenta hematoquezia. As bochechas podem ficar edemaciadas e criar a chamada face de lua.

Os pacientes também podem apresentar tanto o marasmo, quanto o Kwashiokor ou ambas. Para essa definição existem os critérios de McLaren, como a seguir:

    A deficiência das vitaminas em geral também causam consequências. A vitamina K – na realidade uma denominação para diversos componentes necessários à coagulação sanguínea – é lipossolúvel, então quando o indivíduo perde lipídeos a reserva dessa vitamina fica diminuída. Ela é geralmente encontrada nos vegetais verdes. Os sintomas são sangramentos de pele, nariz, de feridas quaisquer e do trato gastrointestinal, nesse caso seguido de vômitos. O diagnóstico pode ser definido com a dosagem de protrombina, que em caso de estar abaixo de 50% provavelmente o é por deficiência dessa vitamina. Para confirmar é só administrar vitamina e dosar a protrombina depois de algumas horas, ou no caso de algum sangramento pregresso cessar.

Nas frutas amarelas e ácidas em geral, nos tomates e batatas se pode encontrar a vitamina C, essencial para a formação de colágeno e contribui para a absorção do ferro. Nas crianças de 6 a 12 meses a carência de vitamina C acarreta sangramento gengival, dor aos movimentos, inapetência e retardo do ganho de peso. Pode também ocorrer sangramento subperiosteal. No outro extremo costuma ocorrer nos idosos com dificuldades de se alimentar, que não aceitam bem vários alimentos e se restringem a carne desidratada, farinha, torradas e vegetais enlatados. Os sintomas nesses indivíduos são hemorragia na pele, gengivais, debaixo das unhas das mãos e articular.  Há ainda variação de pressão arterial e adinamia.

A vitamina E tem ação antioxidante e por isso protetor celular. Nas crianças que cursam com sua deficiência os sintomas envolvem hemorragias cerebrais e retinopatias. Nas crianças maiores, cujo exame físico pode ser melhor detalhado foi identificado perda de reflexos, dificuldade na deambulação, diplopia, perda do equilíbrio e fraqueza muscular, tudo comandado pela perturbação neurológica característica da carência dessa vitamina.

REFERÊNCIA

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LIMA, Adriana Martins de; GAMALLO, Silvia Maria M.; OLIVEIRA, Fernanda Luisa C. Desnutrição energético-proteica grave durante a hospitalização: aspectos fisiopatológicos e terapêuticos. Revista Paulista de Pediatria. . v. 28. n. 3. p. 353-361. São Paulo, 2010.

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Deficiência de vitamina C. Manual Merck. Disponível em:  http://www.manualmerck.net/?id=161&cn=1258