FARINGITE BACTERIANA OU VIRAL?

DOR DE GARGANTA

figura 01: Faringoamigdalite de etiologia bacteriana.

As faringites podem ser causadas por vírus ou bactérias. Geralmente ocorrem quando algum patógeno vence os mecanismos de defesa da garganta, que são secreções antimicrobianas da faringe e presença de gânglios linfáticos que contém linfócitos. O uso do tabaco e álcool, a diabetes mal controlada, secura ambiental e mudanças abruptas de temperatura facilitam a instalação da faringite através da contaminação viral, que pode ocorrer por rinovírus, adenovírus, influenza, parainfluenza, dentre outros. Na faringite bacteriana, menos frequente (25%), geralmente há envolvimento do Streptococcus pyogennes. Quando o paciente é imunodeprimido, pode ocorrer infecção por fungos, quadro esse bastante raro.

O termo correto para denominar a infecção da mucosa faríngea é “angina” (sufocar), referido muitas vezes como sinônimo de amigdalite. Pode ser classificada como aguda se de evolução dentro de um período de duas semanas. As anginas são divididas clinicamente em específicas e inespecíficas. As primeiras são divididas em: eritematosa, eritemopultácea, vesiculosa e ulceronecrótica; as específicas são ainda classificadas em: agente etiológico específico (HIV, difteria, herpangiana, febre faringoconjuntival, dentre outros) e sítio anatômico específico (uvulite, amigdalite lingual, adenoidite e angina de Ludwing). A angina inespecífica é assim chamada por conta dos sinais que não permitem diferenciar clinicamente a etiologia.

OBS: lembrar da substituição da denominação de adenoides e amigdalas por tonsilas, nesse caso, tonsila palatina e tonsila faringeana. Além dessas duas tonsilas existe a sublingual, e o conjunto das três forma o anel fibroso de Waldeyer. Nas crianças essa estrutura é hiperativa e pode, inclusive, se edemaciar secundariamente a quadros infecciosos, a ponto de obstruir totalmente a passagem de ar vindo das coanas nasais, e a drenagem da tuba auditiva, causando otite média.  O aumento da atividade das tonsilas na criança em relação ao adulto é o reflexo de imaturidade imunológica, estando tais estruturas responsáveis por grande atividade linfocitária contra bactérias que no adulto não fazem mal algum – a exceção dos imunodeprimidos. Isso explica porque na criança o predomínio de faringites é de atividade bacteriana e no adulto é viral (75%).

As tonsilas realizam um processo imunológico interessante que deu origem à teoria do linfócito mensageiro de Hall. Nessa hipótese a função linfoide nas tonsilas ocorreria de maneira direta sobre sua superfície. Os linfócitos T ativos migrariam por difusão para a porção mais interior da tonsila para interagir com linfócitos B, produtores da memória imunológica. Após a ocorrência dessa interação esse linfócito sensibilizado seria jogado na corrente sanguínea e se direcionaria para outros órgãos provendo a memória imunológica em órgãos à distância, que previamente não entraram em contato direto com o antígeno específico pela qual ganhou imunidade.

Figura 02: Faringite de etiologia viral.

Em se tratando de uma faringite viral ou bacteriana, a maioria dos sinais são semelhantes.  Esses são: dor de garganta, garganta hiperemiada e edemaciada, dificuldade de deglutir, existência de placas esbranquiçadas quando o quadro é bacteriano, presença de gânglios palpáveis na região do pescoço, febre geralmente de 39° da contaminação bacteriana e de 38° na viral e mal-estar geral.

Em ambas as etiologias os quadros podem evoluir de maneira súbita – maior tendência dos quadros bacterianos – e tendem a regredir de sete a dez dias. No quadro viral o tratamento é sintomático, evitando os mesmos fatores que facilitaram a instalação do quadro (como tabaco e álcool) e uso de anti-inflamatórios, tais como o ibuprofeno 600 mg VO ou cetoprofeno 150 mg VO ou 100 mg IM/IV. 75% dos casos é de etiologia viral, mas muitas vezes é perigoso esperar o diagnóstico laboratorial para se entrar com antibioticotarapia, a depender do agente. Por isso para diferenciar um quadro do outro deve-se ater para:

·                    No quadro viral: geralmente vem precedido de sintomas gripais, tem evolução mais branda, tosse, coriza, congestão nasal, amígdalas hiperemiadas e quase sempre com ausência de pus e de comprometimento simétrico, febre baixa a moderada, além do quadro gradual.

·                    No quadro bacteriano: o início é súbito, febre alta, dor de garganta intensa, odinofagia, cefaleia, vômitos e dor abdominal, exsudato purulento, acometimento unilateral ou bilateral assimétrico, não há conjuntivite, linfadenopatia por vezes bilateral, porém maior do lado do comprometimento da amigdala mais afetada.

O tratamento bacteriano não pode ser especificado a priori por conta da dependência do agente causador, que deve ser identificado através da solicitação de cultura de secreção da garganta com antibiograma. No caso das estreptococcias amoxicilina 500 mg VO 8/8 horas por dez dias é uma opção, juntamente com penicilina benzatina 1.200.000 unidade IM. Cuidado dobrado se deve ter nos casos confundidores, como no caso da amigdalite por adenovírus, pois nesses casos há linfadenomegalia e exsudato purulento. Nesses casos a febre faringoconjuntival é um grande orientador. O vírus Epstein-Barr também é um agente confundidor, pois seu potencial patogênico engloba o aparecimento de placas cinzentas de aspecto parecido com aquelas ocorridas na angina bacteriana.

Uma grande complicação que se relaciona com as infecções de faringe são as colonizações prévias por estreptococcus beta hemolíticas do grupo A. Essa colonização chega de 15 a 20% da população, com 30 a 40% da faringoamigdalites bacterianas sendo de origem estreptocócica. Na dependência da virulência e da co-infecção com outros patógenos, essa bactérias podem invadir a corrente sanguínea a causar complicações, a exemplo de glomerulonefrite aguda difusa e febre reumática, esta última sendo responsável por 90% de todas as cirurgias de trocas de valvas cardíacas.  Tanaka, Iwamamoto e Person (2009) em artigo tipo relato de caso abordam dois casos de angina (infecção da garganta) estreptocócica. Num deles uma criança que apresenta febre de 38,5° e dor ao deglutir por sete dias deu entrada em unidade hospitalar, depois de ser tratada com diclofenaco sem obtenção de resposta terapêutica. Os exames da criança concluíram a presença de amigdalite aguda, glomerulonefrite difusa aguda e pielonefrite. A criança apresentava ao exame edema de face e hematúria macroscópica, taquicardia, dispneia, edema palpebral bilateral, placas purulentas em lojas amigdalianas e palato mole e estertor bolhoso em base de ambos os pulmões. A hemocultura identificou estreptococcus pyogenes, que inclusive era sensível aos antibióticos testados. Ainda assim a criança evoluiu para insuficiência cardíaca congestiva, edema de pulmão e morte. 

Tal relato de caso é exemplo de patologia de gravidade extrema secundária à angina bacteriana, no entanto, justifica o início da antibioticoterapia precoce e exigindo do médico cuidado nas avaliações e conclusões da angina entre bacteriana e viral, pois ambas exigem terapêuticas distintas.

OBSERVAÇÕES: CITOCINAS E DOR

Citocinas são proteínas hidrossolúveis necessárias para conduzir a inflamação até os locais de lesão ou infecção, para que ocorra a cicatrização. Já para o resguardo do local lesionado as citocinas acabam induzindo a sensações dolorosas, principalmente os TNF e IL-6, além de outros produtos. A IL-1 beta, o TNF e a IL-6 estão ligados à nocicepção, principalmente no gânglio da raiz dorsal. Apesar da presença dessa citocina ocorrer principalmente nesse local, seus efeitos repercutem em todo o organismo através da indução da conversão do ácido linoleico na via das cicloxigenases (COX) 1 e 2. O COX 2 vai induzir a produção de prostaglandinas E2 (PGE2) no hipotálamo anterior, além da substância proteolítica, óxido nítrico e moléculas de adesão endotelial, levando a uma hiprerestimulação das fibras nociceptivas. O resultado será hiperalgesia geral, ou seja, térmica, mecânica e química.

O fator de necrose tumoral (TNF) junto com a IL-1 é o primeiro a ser liberado nos locais lesionados. Ele está envolvido na secreção de outras citocinas, que por sua vez induzem à liberação de mais TNF criando um círculo vicioso. Ele está mais presente do estímulo nociceptivo de origem neuropática. Esses dois elementos agem diretamente nas fibras nocicepticvas, diminuindo o limiar de dor mecânico das fibras tipo C, chegando a um quadro de alodínia. Eles fosforizam os receptores nos canais de cálcio e induzem a um amento da corrente desse eletrólito para dentro da célula, o que a despolariza sustentadamente, levando por sua vez a um estímulo doloroso também sustentado. Outro efeito do TNF ocorre sobre as células gliais ao facilitar o extravasamento de potássio e impedimento do recolhimento de glutamato pelos astrócitos.

Já é sabido do papel da substância P e do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) em estimular as fibras C e A delta. Pois bem, a IL-1 beta estimula a secreção desses dois indutores de dor após a ocorrência de lesões teciduais, ativando ainda os receptores da bradicinina, o que acarreta numa alodínia térmica. A própria bradicinina liberada durante a lesão estará livre para interagir com seus receptores, e ainda estará induzindo à secreção de TNF e mais IL-1 beta renovando o ciclo. É o ciclo vicioso da nocicepção.

Em resumo, a lesão endotelial libera citocinas que além de atrair células de defesa, estimulariam as fibras nociceptivas. Os efeitos em si serão: redução do limiar de ativação, aumento da duração e amplitude do impulso resultante, disparo de cargas elétricas a partir de estímulos breves (alodínia), além do surgimento dos brotos geradores de focos ectópicos de estímulos dolorosos.

REFERÊNCIAS

TANAKA, Iroshi Ibara; Iwamoto, Airton Iroshi; PERSON, Osmar Clayton. Amigdalite aguda letal causada por Streptococcus pyogenes. O Mundo da Saúde. v. 33. n.1. p. 114-117. São Paulo, 2009.

EJZEMBERG, Bernardo. A conduta frente ao paciente com faringite aguda. Jornal de Pediatria. Sociedade Brasileira de Pediatria. v. 81. n. 1, 2005.

PITREZ, Paulo M.C.; PITREZ, José L.B. Infecções agudas das vias aéreas superiores – diagnóstico e tratamento ambulatorial. Jornal de Pediatria. v.79. Supl. 1, 2003.

LOPES, Antônio Carlos. Tratado de Clínica Médica. 2. ed. São Paulo: Rocca, 2009.

COTRAN, R.S; Kumar V; COLLINS, T. Robbins. Bases Patlógicas das Doenças: Patologia. ed. 7. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

OLHANDO PARA CÂNCER COLORRETAL

           CÂNCER MALIGNO COLORRETAL

Os tumores de cólon e reto são a malignidade gastrointestinal mais mortal, sendo também o tipo de câncer que mais mata depois do câncer de pulmão nos Estados Unidos e o quinto aqui no Brasil, mesmo havendo grandes chances de cura se descoberto precocemente. As lesões que apresentam malignidade no cólon são o adenoma, adenocarcinoma, liomiossarcoma, sarcoma de Kaposi e tumor carcinoide maligno. Os dois primeiros são os mais comuns, e o sarcoma de Kaposi surge predominantemente em pacientes em estágios avançados da AIDS. Existem também os acometimentos vindos de outros órgãos, a exemplo do útero, ovário, próstata e estômago.

Pólipo é uma protuberância surgida em estruturas cobertas por mucosa. No intestino eles podem ser adenomatosos e não-adenomatosos. Esses últimos correspondem a 90% de todos os pólipos do intestino e aparecem em 50% das pessoas acima de 60 anos. Esses pólipos podem ser subdividdisos em hiperplásicos, juvenis, linfoides e inflamatórios, mas é importante saber que eles não tem potencial para malignidade. Ao contrário, existem os pólipos adenomatosos, ou adenomas, que podem progredir para carcinoma maligno, comprovado pelo fato de nos adenocarcinomas são encontrados tecidos semelhantes aos adenomas, além da similaridade de localização. A prevalência de ademonas em pessoas cima de 50 anos é de 40 a 50% e ocorre 30% mais em homens.

Os adenomas correspondem a 98% de todas as doenças malignas do intestino grosso. Os fatores de risco identificados foram alta ingesta de calorias, tabagismo e alcoolismo, principalmente quando se trata de cerveja. A dieta ocidental que enfatiza carnes, gorduras e baixa ingesta de fibras se correlacionam com maior incidência, apesar de que esta última tem resultados controversos a depender dos estudos. Fibras ainda são relacionadas com maior osmose na direção da luz intestinal, e que isso transporta para fezes agentes carcinógenos acumulados no epitélio intestinal. De qualquer forma é universal o conceito de que a ingesta de frutas previne o câncer colorretal. Ingesta de carnes, principalmente churrasco tem relação positiva pela presença de nitrosaminas e hidrocarbonetos aromáticos. Soja, cálcio e altas doses de folato são relacionados com menor incidência de cânceres. Reposição hormonal sugere uma diminuição do risco de 60% para aquelas com mais de cinco anos de uso. Isso é correspondente ao uso de aines, embora este último tenha mais efeitos deletérios.  

Histórico familiar positivo para parentes de primeiro grau aumentam as chances em três vezes se existir apenas um parente e para cinco ou seis vezes se existirem dois. Quem tem colite ulcerativa possui 10 a 20 vezes mais chances de ter adenocarcinomas. 2 a 4% de todos os pacientes com colite ulcerativa são acometidos pelo câncer colorretal, mas na presença de 25 anos da doença, esse número aumenta para 12%. Por último pacientes com endocardite por estreptococcus bovis também apresentaram maiores chances de câncer colorerretal e de outros eventos malignos do TGI.

As incidências por regiões são: 28% no ceco e cólon ascendente, 18% no transverso, 18% no descendente e 35% no sugimóide e reto – segundo Cecil. Para Lopes (2011) a localização retosigmoidal corresponde a 50% dos casos. As lesões mais proximais crescem como pólipos com pouco sangramento e raramente causam obstrução, mesmo porque nesse local as fezes estão mais amolecidas. Nas regiões distais os sangramentos são evidentes e significativos, o que pode levar a uma constrição intestinal. Essas lesões são penetrantes e podem invadir outros órgãos, inclusive a cavidade peritoneal, por onde alcança o pulmão e medula.

Como dito antes, os pólipos adenomatosos podem evoluir para adenocarcniomas. Isso ocorre devido à acumulação de agressões ao longo do tempo de evolução desses pólipos. Esse acúmulo é tão agressivo que 80 a 85% das células cancerígenas aqui são aneuploides, ou seja possuem instabilidade cromossomial. Um dos genes modificados é o APC, que regulariza o crescimento epitelial. Sua perturbação ocasiona acumulação do oncogene beta-catenina dentro do núcleo da célula. Modificações no gene K-ras e no P-53 ­ – supressor de tumor –  também inclui os motivos para a transformação do epitélio displásico para adenocarcinomatoso.

O Câncer colorretal permanece silencioso por vários anos, quando então apresenta sangramento intestinal, dor e mudança do hábito intestinal. Sabe-se que o intestino tem uma sensibilidade dolorosa à distensão, o que explica porque o acometimento nas regiões proximais não cursam com dor abdominal, já que aí as fezes estarão líquidas e com isso é mais difícil a obstrução. Quando se trata das regiões distais os pacientes apresentam sangramento crônico e com isso vêm as queixas de cansaço, palpitações e até angina pectoris. A deficiência de ferro que se segue permite a identificação de anemia hipocrômica e microcítica. Conclui-se então que esse tipo de anemia em homem adulto e mulher pós-menopausa exige avaliação endoscópica. O sangramento ocorrido nas regiões distais vai causar a constrição intestinal e essa causa câimbras abdominais e obstrução. Dos tumores no cólon descendente, 10 a 30% dos pacientes apresentam quadros oclusivos ou semioclusivos, o que é definido pelas cólicas e distensões abdominais. Os tumores na região do retossigmóide se manifestam com hematoquezia, tenesmo e estreitamento do calibre das fezes.

     Pólipo evoluindo para obstrução de sigmóide e invasão de tecidos com metástase.

O sangramento no cólon direito vai provocar também cólicas abdominais que melhoram após evacuação. Ao exame físico pode-se palpar massa em fossa ilíaca direita e flanco direito.

Caso haja metástases e acometimento do fígado, ocorre hepatomegalia maciça com dor, pois nesse caso haverá distensão capsular. Se a metástases envolveram a pelve pode haver disfunção de bexiga, dor em sacro ou até ciática no caso de compressão nervosa, além de sangramento vaginal. Metástases em pulmão ou medula são as piores por produzirem sintomas apenas nos estados avançados.

DIAGNÓSTICO

O rastreamento para esse tipo de câncer deve ser realizado, segundo a Organização Mundial de Gastroenterologia, a partir dos 50 anos, mesmo na ausência de sintomas. Isso se justifica por ser uma patologia silente, com um pólipo evoluindo para câncer num período aproximado de dez anos. A população opde também ser classificada em baixo, moderado e alto risco para o acometimento de câncer de cólon:

• baixo são aqueles indivíduos com mais de 50 anos sem histórico familiar de neoplasias;
• risco moderado é para aqueles com um ou mais parentes com histórico de câncer de colorretal e histórico familiar de polipose maior que um centímetro ou diversos pólipos de qualquer tamanho. Entra ainda o tratamento prévio desse câncer com intensão de cura;
• alto risco corresponde aqueles com histórico familiar do câncer positiva ou histórico pessoal positivo sem polipose, além da colite ulcerativa.

O protocolo então consiste na realização anual de pesquisa de sangue oculto seguida de colonoscopia para os resultados positivos. Se há histórico familiar de 1° grau positivo para o câncer é necessário rastreamento aos 25 anos ou 10 a menos em relação à idade de acometimento do familiar. Histórico familiar de neoplasia prévia, principalmente de útero, ovários e mama, sejam submetidos a colonoscopia anual; retossigmoidoscopia a cada cinco anos se negativo e anual após tratamento; realiza-se també o enema baritado a cada cinco a dez anos.

Aqui a história pregressa é extremamente importante. A investigação deve se concentrar em episódios anteriores de câncer, principalmente se for de cólon, qualquer história de polipose adenomatoso, doença inflamatória intestinal ou qualquer outra síndrome de cólon e reto, e histórico de câncer de cólon em parente de primeiro grau. Caso o exame físico demonstre nódulo supra clavicular, aumento do fígado ou de região periumbilical e ascite, as possibilidades de metástases são grandes. O toque retal apresenta massa palpável e pode também vir acompanhado de sangue ao retirar o dedo da área anal. Em 40 a 80% dos casos há ou sangue vivo ou oculto ao exame laboratorial, e nesse caso haverá anemia microcítica e hipocrômica. Isso, inclusive, é eleição direta para colonoscopia, sendo o exame padrão ouro nesses casos, pois pode identificar pólipos de todos os tamanhos e ainda provém possibilidade de coleta para exame histológico. Fora isso, as metástases podem ser investigadas através da tomografia computadorizada.

O estadiamento aqui também pode ser realizado pelo método TNM, assim como demostrado na postagem de câncer de colo do útero. Os tumores T1N0M0 são lesões localizadas, sem penetrar na mucosa nem acometer linfonodos regionais. Esses são chamados de categoria A. Categoria B são aqueles mais penetrantes, sem acometimento de linfonodos. Se esses são acometidos, tem-se a categoria C. E categoria D é para aqueles com metástases a distância.

Classificação TNM:

T	N	M
Tx: dado não disponível	Nx: dado nãodisponível	Mx: dado não avaliado
T0: sem evidência do tumor	N0: sem linfonodos acometidos	M0: ausência de matástase
Tis: tumor in situ	N1: 1 a 3 linfonodos acometidos	M1: presença de metástase
T1 invasão de submucosa	N2: 4 ou mais linfonodos palpáveis
T2: invasão de muscular própria	N3: acometimento de linfonodos principal
T3: invasão até serosa ou tecido perirretal
T4: invasão de órgão ou estrutura vizinha por contiguidade

TRATAMENTO

A cirurgia é o único tratamento com boas chances de cura, devendo ser retirado todo o tecido acometido mais bordas, além de drenagem linfática. Nos casos em que ocorre cirurgia do tecido retal é necessário instituir a colostomia permanente. Esse procedimento também é utilizado de maneira paliativa em lesões obstrutivas não passíveis de remoção cirúrgica devido a disseminação. A radioterapia pode ser utilizada antes e depois das cirurgias de ressecção para diminuir as chances de recidiva, assim como também no sentido de diminuir o tamanho de tumores para que então sejam retirados.

A quimioterapia é realizada a base de leucovorin e 5-fluororacil, que são bem tolerados, mas a taxa de resposta é baixa, de apenas 10 a 20%.  Esses medicamentos são utilizados juntamente com radioterapia perioperatória para diminuir chances de recidiva.

O leucovorin é na realidade um sintético do folato, muito utilizado na prevenção de anemias em grávida, porem aqui em doses mais elevadas. O uso do folato se justifica pela sua ação na metilação da DNA e assim na regularização da proliferação e apoptose. Blount et al. constatou que a deficiência de folato ocasiona uma dificuldade na incorporação da timina na fita de DNA, o que ocasiona disfunções celulares. Como o epitélio intestinal possui rápida renovação e por isso maiores chances de erros, o presença do folato será de extrema necessidade, o que também justifica seu uso no tratamento do câncer aqui estudado.

Alguns estudos sugeriram que a deficiência de folato se relacionaria com uma manor velocidade de proliferação das células, mas ocorre que na presença de doses adequadas deste são prevenidos erros de DNA, o que está de acordou com a terapêutica antineuplásica.

REFERÊNCIAS

LOPES, Antônio Carlos. Tratado de Clínica Médica. 2. ed. São Paulo: Rocca, 2011.

COTRAN, R.S; Kumar V; COLLINS, T. Robbins. Bases Patológicas das Doenças: Patologia. ed. 7. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

BALUZ, Kátia; CARMO, Maria das Graças Tavares; ROSAS, Glorimar. O papel do acido fóico na prevenção e na terapêutica oncológica: revisão. Revista Brasileira de cancerologia. v. 48. n. 4. p: 597-607, 2002.(DESTAQUE).

DIAS, Ana Paula Telles Pires. GOLLNER, Ângela Maria; TEIXEIRA, Maria Tereza Bustamante. Câncer colorretal: rasteamento, prevenção e controle. Revista do Hospital Universitário de Juiz de Fora. v.33. n.4. p. 125-131. Out/dez, 2007.